Traumas Psicológicos y Su Manejo Psicoterapéutico
Este artículo versa sobre el manejo psicoterapéutico integral de traumas psicológicos, a través de una terapia de reprocesamiento llamada Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular (DRMO) o Eye Movement Desensitization and Reprocessing (EMDR, por sus siglas en inglés). Este poderoso método fue desarrollado desde 1987 por Francine Shapiro, quien a la fecha ha publicado numerosos artículos y libros sobre el tema, sin embargo, la gran mayoría de ellos aún no han sido traducidos al español. Mayormente, la base de este resumen proviene del libro de 440 páginas, traducido al español, “EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesssing). Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular”, escrito por la doctora en Psicología Clínica Francine Shapiro.
El tratamiento DRMO pretende transformar elementos traumáticos (imágenes, pensamientos, emociones y sensaciones corporales) hasta lograr que sean percibidos de manera positiva o neutra, menos vívidas y menos válidas.
Ejemplos de traumas a tratar por esta terapia son: violaciones, asaltos, depresiones de origen psicológico, estrés postraumático, fobias, ansiedades, pánico, accidentes, interacciones negativas (familiares, laborales, escolares, etcétera), disfunciones sexuales, adicciones a drogas, compulsiones, dolor (real y fantasma), duelo, desorden somatoforme, algunos rasgos de personalidad, etcétera.
Segùn Trejo Parra y colaboradores, se ha intentado utilizar DRMO en otro tipo de pacientes; aunque aún no puede concluirse con seguridad su efectividad, los primeros estudios indican que es poca, por ejemplo, en trastornos alimentarios, de pánico, de ansiedad y fobias.
A pesar de que no hay tantos estudios controlados como en los demás grupos estudiados, la DRMO se ha encontrado tan eficaz en los niños como en los adultos y además con mayor rapidez. Actualmente, los terapeutas utilizan DRMO en niños incluso desde los dos años de edad. Incluso, existe traducido al español un libro sobre el tratamiento en niños, y se llama “La curaciòn del trauma infantil mediante DRMO (EMDR)” de Joan Lovett, editado por Paidòs.
El DRMO es un enfoque integral que retoma aspectos de las siguientes psicoterapias:
1.-Psicodinámica:
a) Recuerdos negativos de la infancia en la mayoría de casos, b) Abreacción, c) Tendencia a completar (impulso hacia la salud), d) Simbolismo, e) Asociación libre, f) Catarsis.
2.-Conductismo:
a) Condicionamientos clásico y operante (reflejos, evasión), b) Técnica de exposición (pero por poco tiempo), c) Desensibilización (reprocesa sucesos primarios, estímulos presentes y reacciones negativas del comportamiento futuro, d) Uso de estímulos de atención dual, e) reforzamiento positivo, e) generalización de conductas.
3.-Cognitivo-conductual:
a) Técnicas de autocontrol, b) Intervenciones cognitivas, c) Diseminación de información que elimine mitos, d) Manejo del estrés con técnicas de relajación y de visualización, e) Uso de las escalas USP y EVC.
4.-Otros enfoques (característicos y/u opcionales):
a) Carl Rogers (centrado en el paciente; el tratamiento debe progresar al ritmo del paciente), b) William Reich (zonas psicocorporales), c) Gestalt (experiencial, uso de silla vacía, liberación de emociones, énfasis en el sentir, etc.), d) PNL (manipulaciones visuales del recuerdo, anclajes, submodalidades, etcétera), e) Modelo médico (bases neurológicas).
MARCO TEÓRICO DEL DRMO:
El Modelo de Procesamiento Adaptativo de la Información (PAI).
Uno de las principales suposiciones del DRMO es que al activar el procesamiento del recuerdo traumático éste se desplazará hacia la información adaptativa que requiere para alcanzar una resolución (cambio en las imágenes, sentimientos y pensamientos que el paciente asocia con el trauma).
Stickgold (1998), propuso que el proceso repetitivo de redirigir la atención durante el tratamiento DRMO induce cambios en la activación regional del cerebro y en la neuromodulación, similares a aquellos producidos durante la etapa REM del sueño. Asimismo, se logra la respuesta de relajación y la sincronización hemisférica, ya que al activar alternativamente ambos hemisferios cerebrales, se puede inducir el procesamiento de información integrativa. Los patrones de atención en el recuerdo se traslapan con los patrones producidos por los movimientos oculares, ocasionando que el recuerdo se procese disfuncionalmente.
La facilidad comparativa con la que los pacientes logran manejar el procesamiento DRMO quizá se deba a la atención que presta el terapeuta tanto al monitoreo como a mantener la atención dual del paciente. Esto contrasta claramente con la intensidad de las abreacciones inducidas por medio del hipnotismo. Las comparaciones clínicas de ambos estados indican que el procesamiento DRMO resulta mucho menos perturbador para el paciente.
Los pacientes pueden evocar la información disfuncional al alinear los aspectos primarios del recuerdo traumático y enfocando su atención en la imagen, en la cognición negativa y en las sensaciones físicas. Esta información específica sobre el estado del paciente será vinculada, en lo subsecuente, a la información emocionalmente correctiva por medio de la cognición positiva.
Es importante que los terapeutas recuerden que el método DRMO no será el adecuado para cualquier paciente de una población clínica dada. Se piensa que las psicopatologías de origen orgánico o bioquímico no pueden resolverse del todo por medio de un tratamiento con base en los procedimientos DRMO. Por lo mismo, parece altamente improbable que este método sea considerado el más propicio para curar psicosis activas o depresiones puramente endógenas. Sin embargo, es importante afirmar que los diagnósticos no son tan importantes como las evaluaciones individuales. En el caso de cualquier paciente, los factores experienciales que contribuyen a la disfunción posiblemente sean receptivos al tratamiento DRMO, aún cuando no sea así en el caso de otros factores de la patología.
ELEMENTOS DEL MÉTODO DRMO
1.-BLANCO
Un blanco es un recuerdo específico o la imagen de un sueño: una persona; un suceso; ya sea real, imaginado o proyectado; o algún aspecto de la experiencia: un sonido, un olor, un sabor, una sensación corporal o una cognición/pensamiento.
Metafóricamente, cuando destapamos el sistema PAI, permitimos que el tren se desplace libre en su recorrido, manteniéndonos lejos de los rieles para no interrumpir ni hacer más lento el viaje.
Para prevenir respuestas abreactivas intensas hay que cuidar el lugar, el historial clínico, que no sea peligroso para la salud del paciente, seguridad en el lugar para proporcionarle primeros auxilios, etcétera.
Más que el diagnóstico es importante identificar las experiencias tempranas que generan los síntomas, las características y las conductas disfuncionales que padece el paciente.
La aplicación exitosa del DRMO a una variedad de desórdenes que derivaron evidentemente de experiencias vividas sugiere que quizá este método también sirva para disminuir la contribución de experiencias vitales angustiantes en el inicio de trastornos clínicos más graves, como esquizofrenia, trastorno bipolar y otros.
El DRMO no genera recuerdos retrospectivos (flashbacks) completos, ya que al paciente se le instruye a mantener un enfoque dual recordando concientemente el recuerdo perturbador del pasado, al tiempo que se resguarda en la seguridad del momento presente. Esto lo puede lograr también por medio de tareas duales: concentrando su atención en el recuerdo que es blanco del tratamiento y siguiendo el desplazamiento de los dedos del clínico.
El DRMO se diferencia de la terapia de desensibilización de exposición directa (anegamiento o flooding) en que ésta última forza al paciente en varias sesiones a revivir recuerdos traumáticos con periodos de ansiedad excesivos, generando flashbacks completos, hasta disminuir dicho grado. En cambio, en el DRMO el nivel de angustia es mucho menor y por menos tiempo, debido a la rapidez de la efectividad del método y la característica de mantener consciente y distraído al paciente al mantenerlo enfocado en los estímulos duales.
Las lecturas EEG (Electroencefalogramas) indican que los pacientes del método DRMO no se encuentran en un estado hipnótico, siendo claro que el 85% de éxito del método DRMO en el tratamiento del Estrés Postraumático sobrepasa los efectos que pudieran alcanzarse con un tratamiento basado en la hipnosis.
Un blanco puede tener varios canales asociativos. Un tratamiento exitoso de DRMO generaliza el beneficio a toda la neurored.
2.-PROCESAMIENTO
El procesamiento implica una transmutación del material disfuncional (en forma de imágenes, sonidos, olores o sabores; emociones, cogniciones y sensaciones corporales) y la vinculación gradual con información adecuada, útil, que procure en el paciente un sentimiento de crecimiento personal.
DRMO también puede enfocar activamente un suceso que represente al grupúsculo de varios traumas, lo cual permite generalizar.
Se instruye a los pacientes a simplemente darse cuenta de sus experiencias internas (libre asociación), de preferencia que lo hagan con los ojos cerrados para que obtengan mayor concentración, y se les pregunta “¿qué obtienes ahora?” al final de cada serie de movimientos oculares, lo cual, automáticamente, aporta nuevos fragmentos de información. También, se les instruye a que sean “testigos” de sus recuerdos, dándole las instrucciones de “dejar que suceda lo que debe suceder” y de sólo “darse cuenta” del trauma y demás trastornos. Estas instrucciones parecen crear un sentimiento de seguridad en el paciente y permiten que los procesos internos se desarrollen sin interferencia alguna. De hecho, cultivar la posición de observador (“testigo”) estabilizado dentro del tratamiento DRMO atañe a una variedad de prácticas orientales de meditación.
Posiblemente, la efectividad del DRMO deriva de su capacidad de evocar un equilibrio perfecto entre la experimentación de trastornos emocionales y la capacidad de alcanzar una posición de “observador” no evaluativo respecto a la emoción y al flujo de asociaciones somáticas, afectivas, cognitivas y sensoriales que suelen aflorar cuando esta posición es mantenida continuamente durante 30 segundos o durante varios minutos a la vez, sin interrupciones de parte del terapeuta u ocasionadas por un nivel excesivo de excitación emotiva.
Una interpretación obvia del papel que ejercen los movimientos oculares es que distraen al paciente de su propio trauma. De acuerdo con Dyck (1993), tal supuesta distracción provoca el descondicionamiento debido a que el paciente es incapaz de concentrar su atención en la imagen traumática, es decir, la distracción impide que el material traumático se vea reforzado por el estado previo de ansiedad anticipada.
A veces el paciente tiene síntomas pero no recuerda la imagen del trauma. Aquí hay que procurar no interpretar y no forzar al paciente. A medida que la información es procesada, es posible que aflore a la conciencia, aunque también es posible que no aflore nunca. Por eso, hay que procurar enfocar el DRMO en las emociones, sentimientos y sensaciones corporales asociadas al trauma. Siendo importante que sea el paciente quien ponga nombre a la emoción.
No importa si la imagen es borrosa o fragmentada; la meta es establecer un vínculo conciencia-región cerebral donde se guarda el trauma.
3.-COGNICIÓN
Aunque el término cognición a menudo ha sido empleado para definir todas las representaciones conscientes de la experiencia, en el método DRMO se usa para significar una creencia o una evaluación. Por lo tanto, la cognición representa la interpretación actual que el paciente hace de su ser y no constituye una mera descripción.
La cognición negativa (pensamiento negativo) es una declaración que exprese la creencia negativa subyacente o la evaluación de sí mismo en cuanto a inadaptación junto a la imagen. Representa una interpretación que hace el paciente en el presente sobre su ser y no es una mera descripción. Deben estar formuladas en primera persona para que incorpore un locus de control interno. Hay que descartar las frases declaradas en pasado y en futuro. Además, el paciente calificará visceralmente esta cognición con la escala USP.
Las cogniciones negativas girarán en torno de las categorías responsabilidad (por ejemplo: soy una mala persona; merezco sólo lo peor; soy tonto; debí haber hecho algo; cometí un error), seguridad/vulnerabilidad (por ejemplo: me encuentro en peligro; desconfío de todos; soy muy inseguro; nadie me quiere), control/decisiones (por ejemplo: estoy descontrolado; soy débil; nunca conseguiré lo que deseo).
Ejemplos de declaraciones negativas incorrectas:
Me sentí indefensa. Tuve mucho miedo. Me ví sucia. Me sentí mal.
Ejemplos de declaraciones negativas correctas:
Me siento indefensa. Tengo mucho miedo. Siento mucho miedo. Soy un ser sucio. Me siento sucia. Me siento mal.
La cognición positiva. Hay que identificar la cognición más deseada y que la califique visceralmente con la escala EVC. Representa una interpretación que hace el paciente en el presente sobre su ser y no es una mera descripción. Hay que descartar las frases declaradas en pasado y en futuro. Deben estar formuladas en primera persona para que incorpore un locus de control interno.
Ejemplos de declaraciones positivas incorrectas:
Él me amará. Es inútil recordar eso. Soy digna de recibir amor. Nunca más me sentiré mal.
Ejemplos de declaraciones positivas correctas:
Soy capaz de amar y de hacer mi mejor esfuerzo por conquistarlo. Aprendí algo de todo esto.
Puedo confiar en mí misma. Confío en mí misma. Puedo manejar la situación.
4.-ESCALA DE UNIDADES SUBJETIVAS DE PERTURBACIÓN (USP)
Esta escala está compuesta por unidades enteras que van del cero al diez. Donde el cero representa intensidad neutral, el cinco significa que más o menos siente perturbación y el diez equivale al más alto grado de ansiedad posible (Wolpe, 1990). Cualquier respuesta disociativa inapropiada, ya sea una reacción exagerada o una reacción ínfima respecto a un trauma, es un blanco para el DRMO. Se sugiere reprocesar sólo los sucesos que el paciente califique con un USP de 5 ó más.
5.-ESCALA DE VALIDEZ DE COGNICIÓN (EVC)
Escala de diferencial semántica, el uno representa un concepto “completamente falso” y el 7 significa que el concepto es “completamente verdadero”. Instar al paciente a que enjuicie con sus sentimientos y no con su intelecto.
6.-SENTIMIENTOS/EMOCIONES NEGATIVAS:
El paciente en ocasiones no sabe expresar o nombrar sus emociones negativas. Algunas de estas son: miedo, tristeza, ira (enojo), dolor, frustración, inseguridad, impotencia, duelo, descontrol, imposibilidad de escoger, inadecuación, culpabilidad, abandono, incapacidad de tomar decisiones, indefensión, sufrimiento.
7.-ABREACCIÓN
El método DRMO define la abreacción simplemente como el efecto de re-experimentar el recuerdo estimulado a un elevado nivel de perturbación, es decir, con una fuerte emocionalidad. Durante una abreacción, las emociones y las sensaciones físicas son particularmente fuertes, quizá tan fuertes como lo fueron durante el suceso original. Sin embargo, el método DRMO no genera flashbacks completos ya que el terapeuta ayuda al paciente a sostener un foco dual, obligándolo a permanecer consciente del suceso perturbador del pasado y, al mismo tiempo, a permanecer firmemente anclado en la seguridad del presente.
Cualquier terapeuta que sienta desagrado por las respuestas emocionales fuertes no deberá emplear el método DRMO.
Pautas para propiciar una abreacción:
1.-El tratamiento DRMO no provoca la angustia que experimenta el paciente; simplemente ayuda a liberarla.
2.-Una abreacción tiene un principio, una etapa intermedia y un final. Y en el DRMO el procesamiento de abreacciones se da a un ritmo acelerado.
3.-En la mayoría de los casos, la abreacción ocurre al mismo tiempo que se produce la información.
4.-El terapeuta tendrá que mantener una actitud de compasión objetiva en relación con el paciente. Como diría la psicoterapeuta mexicana Cristina Tena: “hay que estar con el paciente, no como el paciente”. Algunos terapeutas versados en la hipnosis o en imaginería guiada se preparan a sí mismos para enfrentar sesiones intensas al visualizar al paciente como un ser rodeado de una “luz curativa” y a sí mismos rodeados por una protectora “burbuja dorada”.
5.-Con el fin de incrementar la sensación de seguridad del paciente, siga la regla “tratar a los demás como quieras que te traten”. Brindar seguridad al paciente hablándole en un tono de voz tranquilizador y que sienta el apoyo. Por otra parte, ya que los pacientes pueden observar las reacciones del terapeuta con su visión periférica, éste deberá mantener una expresión de calma y de apoyo compasivo a lo largo del procesamiento, ya que cualquier indicio no verbal de miedo, asco o disgusto por parte de él puede crear inseguridad en el paciente y limitar severamente su capacidad para completar el procesamiento.
6.-Antes de iniciar el tratamiento, se debe avisar al paciente que no corre ningún riesgo en el presente. Explicarle con metáforas esto.
7.-Es vital que el terapeuta sepa interpretar las señales no verbales del paciente (cambios en el movimiento ocular, en la tensión facial, en la postura corporal, en el ritmo de la respiración o en el color que adquiere el rostro del paciente) para determinar si la información perturbadora ha alcanzado un nuevo plano o estrato y entonces pueda concluir la serie. Ahora, a pesar de que las señales no verbales nos indican nuevos niveles o planos, el terapeuta no deberá detener la serie inmediatamente. Tal parece que los niveles nuevos se manifiestan físicamente aún antes de que los pacientes puedan realizar la conexión consciente/cognitiva. Por lo tanto, se deberá continuar con la serie durante 5 ó 10 segundos más después de notar un cambio en la expresión facial, para permitir que la información se integre.
8.-Las señales no verbales también deberán ser usadas para evaluar el tiempo que media entre cada serie. Las siguientes razones fundamentan la estimulación en series, en vez de aplicar una secuencia continua:
a.-Para proporcionar una oportunidad al paciente brindar una retroalimentación; es decir, evaluar si realmente se ha llevado a cabo un procesamiento real.
b.-Para permitir que el paciente integre la información nueva a nivel verbal y conciente.
c.-Para permitir que el paciente experimente revelaciones nuevas, que compartirá con el terapeuta.
d.-Para reorientar al paciente, de manera que tenga conciencia de estar viviendo en el presente y, por lo tanto, que no corre ningún peligro.
e.-Para proporcionarle al paciente un momento de descanso, de manera que pueda soportar la estimulación física de una respuesta abreactiva.
f.-Para reforzar la noción de que el paciente es superior a la abreacción y que es capaz de controlarla por medio de su capacidad de entrar y salir a voluntad de cualquier estado perturbador.
g.-Para asegurar al paciente que el terapeuta continuará brindándole su apoyo.
h.-Para permitir que el terapeuta juzgue si son necesarias más intervenciones terapéuticas.
9.-El terapeuta debe reforzar el enfoque dual de atención del paciente. Recordar a los pacientes que deben permanecer atentos a la información que está siendo procesada internamente al tiempo que prestan atención a los distintos estímulos que les presenta el terapeuta. Muchos pacientes no son capaces de sostener plenamente los movimientos oculares bilaterales durante una perturbación de gran magnitud y pueden perder el ritmo si el terapeuta intenta acelerar los movimientos. También, se puede cambiar al azar la dirección de los movimientos oculares, de una serie a otra (pero no dentro de una sola serie).
10.-Durante la abreacción, los terapeutas deberán tratar un sentimiento de disociación de la misma manera en que tratarían cualquier otra capa de emoción que se presente para ser metabolizada. Durante un procesamiento DRMO, el terapeuta deberá razonar la verdadera naturaleza de la disociación aparente como una de las siguientes posibilidades: (a) la vieja sensación de disociación que surge del recuerdo que constituye el blanco del tratamiento y que será metabolizado por las series; (b) una nueva disociación que está siendo detonada porque el paciente ha ido demasiado lejos; o (c) una disociación que es el producto de un desorden disociativo aún no diagnosticado.
Para las dos últimas posibilidades disociativas, antiterapéuticas, se debieron haber realizado esfuerzos para que no aparecieran. Si continúan apareciendo, el terapeuta deberá detener el procesamiento inmediatamente y llevar a cabo acciones correctivas. Sin embargo, si el problema lo constituye la vieja disociación, el terapeuta deberá pedirle al paciente que perciba sensaciones físicas relevantes y su sensación de disociación y tendrá que ayudarle a permanecer en el presente mientras el procesamiento sigue su curso. Esto se puede lograr al (a) decir frases como “permanece conmigo” o “tú te encuentras seguro ahora”; (b) empleando sonidos repetitivos como “sí, sí”, al unísono con movimientos de los dedos para facilitar un movimiento ocular obligado; (c) pedirle al paciente que golpee sobre los brazos de la silla al unísono con el movimiento ocular; y (d) pedir al paciente que relate qué está ocurriendo en el recuerdo que está siendo procesado mientras realiza los movimientos oculares.
11.-Los terapeutas pueden tratar de disminuir la perturbación que sufre el paciente al invitarlo a participar en ciertas manipulaciones visuales del recuerdo que constituye el blanco del tratamiento. Algunas estrategias que el terapeuta puede emplear para distanciar emocionalmente al paciente del suceso original incluyen pedir al paciente: (a) que convierta el recuerdo en foto fija, (b) que convierta el recuerdo en una videocinta en blanco y negro, (c) que imagine al niño-víctima tomando la mano de su propio ser adulto, (d) que coloque un muro protectivo de vidrio entre su propio ser y el abusador, quien es colocado a una gran distancia. Ya que el procesamiento continúa en este último caso, lentamente se atrae el abusador hacia la víctima, mientras el muro de vidrio permanece en su sitio (Wolpe y Abrams, 1991).
12.-Con el fin de asegurar la mayor estabilidad emocional posible, el terapeuta deberá alentar a los pacientes a realizar los arreglos necesarios para la sesión en curso o para cuando ésta termine. Por ejemplo, muchos pacientes prefieren que (a) un ser amado los recoja después de la sesión, o (b) traigan consigo a la sesión un objeto especial –como un libro, un objeto religioso, un muñeco de peluche o un talismán- para que les proporcione una mayor sensación de seguridad. No se aconseja traer mascotas, ya que pueden ocasionar interrupciones en el procesamiento, en especial si sienten que el paciente está sufriendo. Generalmente, no conviene la presencia de otras personas durante la sesión de procesamiento debido a la posibilidad que el paciente se distraiga, que ocurra una ruptura terapéutica o que se presenten dinámicas que no ayuden al tratamiento.
A fin de brindarle seguridad al paciente durante un procesamiento perturbador, el terapeuta deberá mantener libre una mano de manera que el paciente pueda tomarla en caso de que necesitara establecer una mayor conexión. Sin embargo, se aconseja al terapeuta no tomar la mano del paciente ni tocarlo durante una abreacción, ya que tales actos podrían alimentar la sensación de violación ocasionada por el perpetrador o por el trauma mismo. Resulta distinto permanecer accesible a los deseos expresados por el paciente que inmiscuirse por la fuerza, pues esto último podría conducir a un retraumatizamiento.
Si durante un abreacción se han intentado todas las sugerencias anteriores y a pesar de todo no ha habido mejora, el terapeuta que apenas inicia en el método DRMO deberá emplear el ejercicio “lugar seguro” o uno de los procedimientos de clausura para liberar al paciente del procesamiento.
LAS 8 FASES DEL DRMO
1.-Historial clínico y planificación del tratamiento.
2.-Preparación.
3.-Evaluación.
4.-Desensibilización.
5.-Instalación.
6.-Exploración del cuerpo.
7.-Fin del tratamiento y clausura.
8.-Reevaluación.
1.-HISTORIAL CLÍNICO Y PLANIFICACIÓN DEL TRATAMIENTO.
Hay que evaluar los factores para proporcionar seguridad al paciente y para saber si es elegible para recibir DRMO. Hay que descartar a los pacientes que presenten los siguientes problemas: cardiacos, respiratorios, psicóticos, incapaces de manejar emociones perturbadoras, y limitados por fuertes distractores (de tipo laboral, familiar, personal, edad, enfermedad grave).
Hay que realizar un panorama clínico donde se incluyan conductas disfuncionales, sus síntomas y características.
También, hallar los blancos: sucesos imaginarios, detonadores actuales, conductas y actiudes positivas para usarlas en su conducta futura.
1.1 FACTORES DE SEGURIDAD PARA EL PACIENTE
-Instruir al paciente a que sea sincero y honesto al contar los detalles de su historial al terapeuta.
-Sondear que estén dispuestos a experimentar y soportar la resignificación del trauma, ya que se ha reportado que los pacientes corren el peligro de tener ideaciones suicidas o de intentar el suicidio cuando se sienten perturbados pero no le avisan al terapeuta.
-Los pacientes con un historial de maltrato severo deberán ser objeto de cuidadoso estudio antes de iniciar el DRMO, porque les resultan problemáticos los asuntos relacionados con la seguridad y la confianza.
-Se debe determinar si el paciente muestra alguno de los signos siguientes. En todo caso, la presencia de cualquiera de ellos deberá implicar que un experto –y no un principiante- en el uso del método DRMO aplique el tratamiento: (1) una automutilación continua; (2) intentos suicidas u homicidas activos; (3) flashbacks incontrolables; (4) cambios rápidos a personalidades múltiples; (5) edad avanzada o fragilidad física; (6) una enfermedad terminal; (7) la necesidad de ajustar continuamente los medicamentos; (8) relaciones actuales en que el paciente sufre de continuas agresiones y abusos; (9) psicopatología extrema de personalidad, en especial los desórdenes graves de narcisismo, sociopatía o esquizofrenia, y (10) diagnósticos duales serios tales como la esquizofrenia o el consumo de drogas.
-Si, a pesar de intentar capacitársele, el paciente no es capaz de relajarse o autocontrolarse entre sesiones entonces suspender el tratamiento.
-Si el paciente está viviendo fuertes crisis familiares, profesionales, financieras o de pareja entonces no se recomienda usar el tratamiento.
-Es importante determinar cuáles recuerdos traumáticos son los que originan la disfunción actual, mientras los problemas del presente son atendidos con planes terapéuticos apropiados.
-Los pacientes deben ser capaces de sostenerse psicológicamente ellos mismos o contar con el apoyo de soportes vitales (pareja, familiares, amigos, figuras religiosas) para cuando les surja alguna perturbación.
-Hay que ser cuidadoso con el estado de salud del paciente y, si fuera necesario, consultar a un médico sobre embarazo, problemas cardiacos, disociativos, psicóticos, oculares y respiratorios que puedan interferir en el tratamiento de los traumas.
-Existen traumas muy fuertes que requieren ser tratados en ambientes protegidos (hospital, pabellón psiquiátrico, consultorio médico y con medicamentos al alcance), son los casos de algunos esquizofrénicos, adictos a drogas, experiencias cercanas a la muerte, discapacidades físicas, tendencias suicidas, torturas, personalidad límite o borderline, y cuando no tienen soportes vitales.
-Los pacientes con daño neurológico son resistentes y a veces dan respuestas anormales, por lo que en ocasiones es necesario suspender la sesión o pedir la opinión de un médico o de un psiquiatra.
-Los epilépticos han mostrado recuperarse e incluso prevenir ataques al usar los movimientos oculares. Se les debe prevenir que pudieran tener algún ataque entre o en las sesiones DRMO.
-Es importante señalar que si un terapeuta insiste en aplicar movimientos oculares a un paciente que tiene problemas en los ojos lo puede dañar más. Si sospechamos que tiene algún problema ocular haya que canalizarlo con un oftalmólogo para que éste determine la capacidad física del paciente para realizar este tipo de movimientos oculares y valorar cuán aconsejable es su uso. Por ejemplo, se desaconseja usar los movimientos oculares (pero sí usar estímulos alternativos) cuando el paciente usa lentes -anteojos- o lentes de contacto. Así que por ninguna razón y bajo ninguna circunstancia se deben continuar los movimientos oculares si el paciente reporta dolor ocular.
-Con farmacodependientes es mejor usar estímulos alternativos como golpeteos en objetos, palmadas bilaterales, sonidos, tronidos de dedos, etcétera. Ya que al usar movimientos oculares se ha visto agitaciones en pacientes con historial de adicción a cocaína, crack –piedra- y anfetaminas (ice, entre otras). Además, con los drogadictos es mejor contar con el apoyo simultáneo o anterior de programas de rehabilitación de alguna institución, para que de manera integral existan más posibilidades de éxito en la aplicación de DRMO.
-Algunos pacientes prefieren iniciar el tratamiento después de los requerimientos legales, porque algunos detalles del delito se borran o se transforman.
-A los pacientes se les debe ofrecer estrategias alternativas para poder expresarse, sobre todo cuando insisten en permanecer en un ambiente peligroso. Por eso es preferible que el paciente evite las relaciones disfuncionales cuando ya inició el DRMO. Y por eso es complicado tratar a pacientes dentro de cárceles y grupos cerrados como ejércitos.
-Hay que tener especial cuidado al evaluar las posibles consecuencias positivas (ganancias secundarias), las necesidades o los problemas de identidad del cliente. Las víctimas de abuso sexual también temen perder la propia identidad ante un grupo de personas que han sufrido las mismas consecuencias. Se recomienda que para el historial clínico se realice una o más sesiones de 50 minutos como mínimo. Y la aplicación del DRMO en sesiones de 90 minutos.
-Si, por ejemplo, el paciente está a punto de realizar un viaje fuera de la ciudad o tomará vacaciones, por ningún motivo deberá iniciarse el reprocesamiento de un trauma importante.
-Los terapeutas deberán explicar a los pacientes que el método DRMO puede implicar un trabajo emocionalmente intenso y que no se deben programar citas importantes o sesiones largas de trabajo inmediatamente después de una sesión de tratamiento. Además de que la visualización que se emplea para clausurar una sesión sobre un trauma puede ocasionar desorientación temporal.
-Independientemente de la duración de la sesión, bajo ninguna circunstancia debe el paciente abandonar el consultorio durante o inmediatamente después de una abreacción no resuelta.
-El horario de las citas debe ajustarse a las necesidades específicas del paciente. Por ejemplo, los pacientes que tienen grandes responsabilidades en el trabajo deberán ser citados al final del día laboral o al final de la semana, en vez de al inicio, debido a que es posible que no se sientan capaces de regresar a una situación en la que viven bajo una fuerte presión.
-Aunque se recomienda una sesión por semana, para así darle al paciente la oportunidad de integrar el material que ha sido procesado y para identificar nuevos blancos, algunos pacientes necesitarán dos citas por semana. Éste es el caso cuando afloran muchos nuevos recuerdos perturbadores o cuando el paciente sufre de un estado de extrema angustia debido a una sesión incompleta que, aunada a su baja autoestima, corre el riesgo de que piense en el suicidio.
-Hasta ahora, en cuanto a uso de medicamentos, sólo las benzodiazepinas reducen la eficacia del tratamiento DRMO en algunos pacientes. Así que es importante que si se detecta que al momento del tratamiento el paciente está consumiendo este tipo de medicamento hay que procurar que lo disminuya o lo retire. Inclusive, en ocasiones es necesario reprocesar nuevamente los traumas cuando el paciente ha dejado de tomar medicamento.
-El DRMO no se recomienda aplicarlo en pacientes con desórdenes disociativos de identidad o personalidad múltiple.
-Nunca debe implementarse el procesamiento DRMO si no se cuenta con las siguientes condiciones: si no se tiene el historial clínico del paciente; si no existe empatía con el paciente o si no hay comodidad en éste; si no se ha proyectado un plan de tratamiento; si no existen recursos adecuados que garanticen la seguridad del paciente por si éste sufre agitaciones, convulsiones o grita.
-En muchas ocasiones, se puede ayudar a un paciente sumamente sugestionable a que vuelva a asociarse. Esto se logra al pedirle que tome conciencia de sus pies o que imagine un cordón que conecta su columna vertebral con el centro de la Tierra.
En todos los casos: (1) primero se debe lograr una estabilización del paciente; (2) para el procesamiento inicial, no se deberán seleccionar recuerdos anteriores a los cuatro o cinco años de edad; (3) los sucesos de la infancia deberán ser atendidos antes que los recuerdos de la adolescencia o de la edad adulta, ya que son ellos los que alimentan los recuerdos subsecuentes; (4) los fragmentos de recuerdos, especialmente aquellos que almacenan síntomas somatosensoriales, deberán ser procesados hasta después de haber completado todos los recuerdos contenidos; (5) para alcanzar un tratamiento completo y estable, el resto de los sucesos del pasado, así como la segunda vertiente –el presente- y la tercera vertiente –el futuro- del protocolo deberán ser completados.
2.-PREPARACIÓN.
Si el paciente ya fue seleccionado se le explica detalladamente el DRMO –con términos sencillos usando metáforas y comparaciones para explicar lo complejo-, los efectos y el afrontamiento de lo perturbador que saldrá durante y después de las sesiones para que el paciente programe a conciencia sus compromisos sociales o de otra índole mucho después de salir de la sesión, no inmediatamente. Hay que prestar atención a las dudas, preocupaciones y necesidades emotivas del paciente. Capacitarlo para que use técnicas de relajación y de visualización (incluyendo audiocintas o cd, por ejemplo, de Brian Weiss, Francisco j. Ángel del Real; Konicov; José Fagoaga) para que los aplique antes y entre sesiones y combata alteraciones de desesperanza, impotencia, vulnerabilidad y otras cuando no esté el terapeuta, ya que el paciente podría experimentar a nivel conciente o inconciente incomodidades o desencadenar imágenes y emociones perturbadoras, porque fuera de la sesiones el procesamiento de la información continúa, aunque a un ritmo más lento.
También hay que formular un plan de acción para atender cualquier situación relativa a las ganancias secundarias que podrían impedir que el tratamiento surta efecto. Como cualquier otro tratamiento psicoterapéutico, el método DRMO deberá ser intercalado con técnicas clínicas, pero no debe sustituirlas.
Hay que relajar al paciente, preparar el lugar para lograr comodidad y seguridad. E investigar qué deberá abandonar o confrontar el paciente si se logra curar el trauma.
Si existen dudas deberán ser atendidas antes de iniciar el reprocesameinto del trauma. También se puede hacer un plan de acción con conductas específicas como buscar un nuevo trabajo o lugar para vivir. Si las ganancias secundarias se acompañan de baja autoestima o por miedos irracionales estos deberán ser los primeros blancos del reprocesamiento. Hasta que no sean resueltos dichos temores, no se podrá esperar ningún otro efecto terapéutico.
Resulta útil la metáfora de la patología del paciente como una tabla que ha sido atornillada encima de él. La labor del terapeuta será retirar dicha tabla, con el fin de brindar al paciente un espacio para desarrollarse. En vez de golpear la tabla despiadadamente con un martillo, resulta más adecuado identificar cuáles son los tornillos que deberán ser aflojados. Por así decirlo, el método DRMO funge las veces de una herramienta poderosa que nos permitirá aflojar esos tornillos más rápidamente.
El tratamiento DRMO deberá incluir un enfoque secuencial de las experiencias primordiales del pasado, las situaciones actuales que estimulan la disfunción y las conductas alternativas que pueden ser empleadas en el futuro para cumplir con las metas de la terapia.
2.1. Pautas básicas para delinear el problema.
A.-Síntomas:
¿Cuáles son las conductas disfuncionales, las emociones y las cogniciones negativas que prevalecen en la actualidad? ¿Cuáles son los síntomas específicos tales como recuerdos del pasado insertos en el presente (flashbacks), pensamientos intrusivos y ataques de pánico? ¿Cuáles son los detonadores actuales y cuál su frecuencia, su duración, su localización y otras características?
B.-Duración:
¿Durante cuánto tiempo ha sido obvia esta patología? ¿Cómo se ha transformado a lo largo del tiempo? ¿Qué alteraciones han ocurrido en los factores que contribuyen a la patología?
C.-Causa inicial:
¿Cuál fue el suceso original o el suceso principal más perturbador que representa la génesis de dicha disfunción? ¿Cuáles fueron las circunstancias –incluidos factores interaccionales, sociales o de sistemas familiares- que prevalecían durante el momento de ese primer suceso? Resulta útil preguntar: ¿Cuándo fue la primera vez que usted recuerda haber sentido esto mismo?
D.-Sucesos adicionales del pasado:
¿Qué otros incidentes han resultado instrumentales en influenciar o reforzar dicha patología? ¿Qué otras variables significativas existen? ¿Quiénes son los principales participantes? ¿Qué categorías de participantes, respuestas inadaptativas, cogniciones negativas, etcétera, son aparentes? ¿Cómo podrían ser agrupados los sucesos con el fin de maximizar la generalización de los efectos del tratamiento? A los pacientes se les puede pedir que identifiquen cuáles son los 10 recuerdos más perturbadores de su vida. Generalmente, esto ayudará a definir los tipos de cogniciones negativas y experiencias negativas que tendrán que ser atendidas por el terapeuta.
E.- Otras quejas:
Qué otras dificultades encuentra? Qué otras disfunciones en otras áreas pueden estar ocultas tras de la presentación principal?
F.-Limitaciones actuales:
Cómo se ve afectado el paciente actualmente? Qué emociones o conductas disfuncionales se obtienen como resultado? Qué acciones es incapaz de asumir el paciente? Qué asuntos de sistemas –familiares primarios o secundarios, laborales u otros- necesitan ser tratados?
F.-Estado deseado:
Cómo preferiría actuar, aparecer, sentir, y creer dicho paciente? Qué, específicamente, es lo que impide que esto se lleve a cabo? Cuáles son las consecuencias potenciales de un tratamiento eficaz? Cuáles son las experiencias positivas del historial de dicho paciente?
Ya que ha pasado tiempo desde que al paciente se le dio una explicación inicial sobre el tratamiento en la fase preparatoria, quizá valga la pena recordarle a este algunas cosas. El terapeuta deberá mantenerse alerta ante cualquier signo de confusión o titubeo en el paciente. Un recordatorio podría ser el siguiente: “Recuerde, es su propio cerebro el que realiza la sanación y es usted quien tiene control de la situación. Le voy a pedir que centre su atención en el trauma elegido –el blanco- y siga mis dedos con sus ojos. Sólo deje que suceda lo que tiene que suceder, y hablaremos al final de la serie. Sólo dígame que le viene a la mente y no descarte nada por considerarlo poco importante. Cualquier información nueva está conectada de alguna manera con el objetivo principal. Si quiere detener el procesamiento, sólo necesita levantar la mano”.
El terapeuta deberá entonces pedir al paciente que mantenga la imagen en su mente, junto con la cognición negativa y la conciencia de la sensación corporal. Por ejemplo, el terapeuta podría decir: “Enfoque la imagen y la frase negativa –decírsela- e identifique en qué parte de su cuerpo la siente. Ahora, siga mis dedos con sus ojos”. Metafóricamente hablando, esto equivale a dirigir tres rayos láser contra el material que ha sido almacenado disfuncionalmente, intensificando el nivel de respuesta y estableciendo un vínculo inicial con el recuerdo traumático, surgiendo nuevas imágenes, pensamienos y sentimientos. Después de la primera serie de 24 movimientos oculares, generalmente no se usará nuevamente la cognición negativa durante el procesamiento, salvo excepciones. Igualmente, el paciente no tendrá que aferrarse a la imagen inicial.
Los terapeutas recompensarán sutilmente el esfuerzo del paciente al pronunciar suavemente la palabra “bien” durante la serie. A menudo, esto brinda seguridad a pacientes que no están del todo seguros de estar haciéndolo correctamente. Al final de la serie, el terapeuta dice: “descanse/olvídelo/bórrelo y respire profundamente”. Para borrarlo, se les indica correr una cortina sobre el material, asegurándose que lo hagan con los ojos abiertos. Con el fin de estrechar el vínculo, es posible que el terapeuta desee inhalar y exhalar al unísono con el paciente al final de cada serie. Cuando parezca que el paciente ya está listo, se le deberá restablecer el contacto y decir: “¿qué es lo que obtiene ahora al recordar el trauma, qué imagen se le vino a la mente o qué cambios?”. Si se indica un cambio significativo en cualquier aspecto de la información, en la siguiente serie se deberá seguir la misma dirección al realizar los movimientos oculares. Si no se da ningún cambio, se tendrá que intentar una nueva dirección en los movimientos oculares.
Resulta útil que el terapeuta ponga a prueba los movimientos oculares con el paciente, experimentando diferentes velocidades, distancias y direcciones, para verificar molestias o comodidades. La dirección que el paciente siente más cómoda es a menudo la que mejores efectos ofrece durante la fase de procesamiento. También, hay que pedirle al paciente que si necesita detener el procesamiento, puede ejercer la señal acordada entre ambos, por ejemplo, levantar la mano o girar la cabeza. Esto brinda al paciente un mayor sentido de control, seguridad y consuelo. Resultaría antiterapéutico ignorar la señal dada por el paciente, quizá ocasionando una ruptura permanente de la confianza.
Cuando después de haber intentado con 3 direcciones de movimientos oculares parezca que no se han obtenido efectos con el tratamiento, esto quizá signifique que el paciente no está dispuesto a procesar en el consultorio. Aún así, deberá realizarse la etapa final o de clausura del tratamiento, incluido el interrogatorio final.
El terapeuta no deberá repetir o resumir las palabras del paciente, aún cuando éste haya hablado durante 5 minutos después de la serie. Pedir al paciente que centre su atención en lo que acaba de decir (o, si el paciente se siente confundido, en lo último que pronunció) es preferible a que el terapeuta intente parafrasear o reiterar las palabras del paciente. También, la evolución del tratamiento DRMO podría verse seriamente obstaculizada si el terapeuta intentara explorar el significado de cualquier símbolo, recuerdo, pensamiento, sentimiento, etcétera, que surja en la mente del paciente durante las series, ya que distraerían al paciente.
Si recordamos la metáfora de un tren que avanza hacia cada nueva estación, es claro que la visión del paciente no puede ser completamente funcional sino hasta que lleguen a la “última estación” de información plenamente adaptativa. Retar al paciente o intentar explicar sus declaraciones equivale a pedirle que se baje del tren. Simplemente, cuando el paciente ha revelado un simbolismo o un cambio en cualquier parte de la información, su atención deberá ser enfocada en la instrucción: “piense en eso”, o “fíjese en eso”, o “continúe concentrado en eso”; y se deberá iniciar una nueva serie.
Si los cambios de información son primordialmente cognitivos, en vez de emotivos, el terapeuta deberá tratar de determinar si el paciente responde mejor con series de 36 o de 48 movimientos, o incluso de menos de 24 movimientos. Sin embargo, el terapeuta no deberá centrar su atención en contar los movimientos, sino que simplemente deberá desarrollar un sentido intuitivo respecto a la duración aproximada; y deberá considerar importante fijar su atención en las expresiones faciales y otras señas corporales del paciente. Por ejemplo, un aumento en la angustia puede indicar que se está llevando a cabo un procesamiento. Es decir, las emociones y asociaciones nuevas pueden incrementar temporalmente la perturbación a medida que continúe el procesamiento. Si se reportan dolores de cabeza, mareos o náuseas, se debe pedir al paciente que concentre su atención únicamente en la sensación corporal perturbadora mientras se cambia la dirección de la serie.
2.2 Cómo crear un lugar seguro.
El ejercicio “lugar seguro”, para que el paciente se relaje, en ocho pasos, es una variación de una de las visualizaciones guiadas que contiene la videocinta para liberarse del estrés “Letting go of Stress” (Miller, 1994). La meta es que los pacientes logren crear un “lugar seguro” en su imaginación antes de iniciar el procesamiento DRMO. Este oasis emocional puede ser usado como un descanso temporal durante el procesamiento, como un elemento de apoyo para disminuir la perturbación y concluir la sesión, y como una manera de manejar el material perturbador que pudiera aflorar entre las distinta sesiones. Algunos pacientes tratan de usar una imagen relacionada comúnmente con un sentimiento de calma, pero que resulta ser exactamente lo opuesto para ellos porque está asociada con un suceso traumático. Por ejemplo, es posible que un paciente intente imaginar una hermosa playa e ignorar la ansiedad generada por el recuerdo de haber sido atacado cerca del océano cuando era niño. Obviamente, en un caso semejante se deberá buscar otro lugar seguro.
Paso 1: Imagen. El terapeuta y el paciente identifican una imagen de un lugar seguro, que el paciente podrá evocar fácilmente. Esto crea un sentimiento personal de calma y seguridad.
Paso 2: Emociones y sensaciones. El terapeuta le pide al paciente que centre su atención en la imagen, que sienta las emociones y que identifique en qué lugar se localizan sensaciones físicas placenteras.
Paso 3: Intensificación. El terapeuta posiblemente hable con tono tranquilizador para intensificar la imaginería, los sentimientos y las emociones. Deberá mostrarse cauteloso y proyectar un sentimiento de seguridad al paciente, a quien pide que reporte las emociones que le embargan.
Paso 4: Movimientos oculares. La respuesta positiva se expande al incluir una serie de movimientos oculares. El terapeuta deberá usar la dirección y la velocidad de movimiento que el paciente ha considerado la más cómoda y deberá decir algo así: “Recuerde la imagen de un lugar que le proporcione un sentimiento de seguridad y tranquilidad. Concentre su atención en descubrir en qué parte de su cuerpo se localizan las sensaciones placenteras y permítase a sí mismo gozarlas. Ahora concéntrese en dichas sensaciones y siga el desplazamiento de mis dedos con sus ojos”. Al final de la serie, el terapeuta preguntará al paciente: “¿Cómo se siente ahora?” Si el paciente se siente mejor, el terapeuta deberá realizar de 4 a 6 series más. En caso de que no hayan aumentado las emociones positivas experimentadas por el paciente, el terapeuta deberá intentar direcciones alternativas de los movimientos oculares hasta que el paciente reporte una mejoría. Las series deben ser cortas, de 6 a 12 movimientos cada una.
Paso 5: Palabra clave. El terapeuta pide al paciente que escoja una sola palabra que represente la imagen (por ejemplo: relajarse, playa, montaña, árboles, etcétera) y que ensaye mentalmente con ella a medida que las sensaciones placenteras y un sentido de seguridad emocional sean notadas e intensificadas por las direcciones del terapeuta. Dicho procedimeinto se repetirá de 4 a 6 veces, junto con movimientos oculares adicionales.
Paso 6: Autoinducción con la palabra clave. El terapeuta pide al paciente que repita el procedimiento por cuenta propia, haciendo aflorar la imagen y la palabra, y que experimente los sentimientos positivos (tanto emociones como sensaciones físicas) sin realizar ningún movimiento ocular. Cuando el paciente haya logrado repetir el ejercicio sin ayuda, el terapeuta entonces deberá señalar al paciente cómo deberá usar todo esto para relajarse durante los momentos en que experimente mucha tensión.
Paso 7: El uso de la palabra clave cuando se presenta una perturbación emocional. Con el fin de destacar el punto anterior, el terapeuta pide al paciente que recuerde algo que llegó a molestarle, aunque no gravemente, y que tome nota de los sentimientos negativos que le acompañan. A continuación, el terapeuta guía al paciente haciendo el ejercicio hasta que se disipan los sentimientos negativos.
Paso 8: El paciente usa la palabra clave por cuenta propia cuando se presenta una perturbación. Luego, el terapeuta pide al paciente que rememore una vez más algún recuerdo perturbador y que siga adelante con el ejercicio, sólo que esta vez sin la ayuda del terapeuta, hasta que alcance una relajación total.
Una vez completado este ejercicio, el terapeuta deberá indicar al paciente que es necesario practicar estos ejercicios en casa todos los días, recordando los sentimientos positivos y la palabra y la imagen asociadas, al tiempo que escucha alguna cinta o disco de relajación. Finalmente, antes de iniciar cualquier sesión DRMO, los terapeutas deberán decir al paciente: “Recuerde, este ‘lugar seguro’ siempre estará disponible. Infórmeme en caso de que usted necesite regresar a él en cualquier momento”. El terapeuta deberá usar ocasionalmente los movimientos oculares para reforzar el ‘lugar seguro’. Esto también mantiene una asociación positiva con los movimientos oculares mismos. En ocasiones, algunos pacientes en casos difíciles necesitarán evocar otras emociones y sentimientos positivos con el fin de involucrarse en el procesamiento, para lo cual se echa mano de otras alternativas.
El paciente necesita saber que las sensaciones desagradables que puedan surgir durante el tratamiento son simplemente un signo que indica que el material antiguo está abandonando el sistema nervioso. Similar a cuando se está desintoxicando una persona. Y resulta útil para tranquilizar al paciente decir algo como “Sólo porque usted siente miedo, esto no significa que hay un tigre verdadero en el cuarto”. Expresando esto de manera cariñosa, brindando seguridad al paciente y de ninguna manera provocando su malestar, ya que podría ser muy elevado el nivel del miedo y de vulnerabilidad que pudiera aflorar en el paciente. Los terapeutas deben fortalecer la capacidad de sus pacientes de soportar, así como de observar, sus emociones, sin intentar impedirlas o escapar de ellas. Con el fin de advertir al paciente que resulta contraproductiva una actitud evasiva, el terapeuta podría decir lo siguiente:
“Lo mejor es siempre permitir que los movimientos oculares sigan su curso durante el mayor tiempo posible, pero si la cosa se pone difícil, podemos detenernos y tomar un descanso. La idea es que, si usted desea viajar por un túnel oscuro rápidamente, entonces mantiene el pie sobre el acelerador. Si retira el pie, el automóvil se desplazará con más lentitud. Así que, con el fin de acabar con las emociones negativas, concluiremos más rápidamente si seguimos realizando los movimientos oculares. Mientras realizamos las series de movimientos oculares, trate de recordar que sólo estamos procesando material viejo. Quizá parezca real, pero sólo se trata de recuerdos antiguos que permanecen almacenados en el sistema nervioso. Sólo porque siente temor, esto no significa que haya un tigre verdadero dentro del cuarto. La idea es lograr que el cerebro rompa su candado y se abra, y entonces permita que la información sea procesada”.
Se deberá enfatizar la seguridad y la participación conjunta. A menudo resulta útil decirle al paciente que, aunque puedan surgir emociones y recuerdos de experiencias pasadas, éstas deberán considerarse algo transitorio, es decir, como si el paciente estuviera viajando en tren y las experiencias constituyeran sólo el paisaje que atraviesa al viajar.
Si el paciente trata de forzar que suceda algo específico, el procesamiento seguramente se detendrá. Para recordar nuestra metáfora, es como si permitiéramos que el tren colocara sus propios rieles a medida que avanza. Tanto el paciente como el terapeuta deben tratar de no intervenir en el proceso.
Algunos pacientes preferirán no revelar detalles del trauma, sobre todo en casos de violación o cuando el trauma les provoca pena el decirlo. Se debe primero dar la opción a que el paciente elija si desea o no expresar detalles del trauma o traumas.
Cuando el terapeuta ha sido bombardeado por relatos extremadamente detallados de episodios traumáticos, este puede aplicarse a sí mismo movimientos oculares o la técnica de río de luz, con el fin de minimizar los efectos negativos. En el caso de terapia personal, se contraindican la autoaplicación de movimientos oculares, pero pueden resultar sumamente útiles para reducir rápidamente un estado mínimo de estrés.
Cuando se desarrolla un plan de tratamiento, los terapeutas no sólo deben ser capaces de reconocer los efectos específicos del trauma sino que también deben tomar en cuenta los síntomas que reflejan las capacidades limitadas del paciente para regular sus propias emociones.
Indicios que denotan la necesidad de aumentar la fase de preparación y la fase de estabilización de un paciente:
-El historial incluye el abandono durante la infancia o un apego inadecuado a las personas que lo cuidaban.
-Es alexitímico (o sea, incapaz de nombrar y describir sus sentimientos).
-Reporta estar agobiado por sentimientos o se le observa desbordante de emociones y no es capaz de identificar los estímulos que lo provocan.
-Cuando se siente agobiado por la angustia, éste es incapaz de hablar y no puede articular sus pensamientos.
-Los métodos convencionales de autocuidado (tales como una relajación estructurada) no proporcionan ningún alivio.
-Se ve incapaz de brindar narraciones coherentes acerca de abusos angustiosos recientes (vagos, autocríticos).
-Muestra muy poco control de sus impulsos, muestra una conducta acercamiento-evasión respecto a metas importantes o relaciones primordiales, tiende a sufrir accidentes continuos, se le puede manipular fácilmente, evita los conflictos y la intimidad con otros.
-No confía en sus propias percepciones o en sus sentimientos como fuentes de información para decidir cómo marcar límites, cómo satisfacer sus necesidades o cómo lidiar con otras personas.
-Carece de una perspectiva adulta y modelos culturalmente relevantes respecto a los derechos humanos, las necesidades humanas y las conductas apropiadas.
-Carece de capacidad de aprendizaje y de trabajo para acceder a un adecuado apoyo social y económico.
Características y tipos de recursos apropiados para el desarrollo e instalación de recursos.
Los recursos apropiados para el desarrollo e instalación de recursos (RDI, por sus siglas en inglés) se asocian a las emociones y sentimientos positivos (interés, emoción profunda, goce, orgullo) y a las respuestas adaptativas (hablar con la verdad, protegerse a sí mismo del peligro, contener los impulsos). Los recursos apropiados no son ambiguos en contenido o respecto al tema y no se asocian con estados yoicos infantiles o con emociones y sentimientos disfóricos (miedo, angustia, ira, impotencia, desagrado, vergüenza). Estos recursos también sirven para establecer un patrón de conducta positiva para el futuro.
Quizá sea de gran ayuda para los terapeutas explorar detenidamente los recursos del paciente, para usarlos en técnicas que contribuyan a instalarlos (por ejemplo, anclajes PNL y manipulaciones de imaginería) dentro de tres amplios terrenos de la experiencia:
1.-Los recursos de dominio o maestría son:
-Los recuerdos que el paciente tiene de sus propias respuestas en cuanto a su capacidad de afrontar y manejar situaciones y sus experiencias efectivas al saber cómo cuidar de sí mismo y cómo procurarse un estado de tranquilidad.
-Una posición física o movimiento que evoca un estado afectivo funcional o la capacidad de responder.
2.-Los recursos relacionales son:
-Recuerdos sobre modelos a seguir positivos –por ejemplo, personas que el paciente ha conocido o que conoce personalmente, o personajes de libros, historias, caricaturas, películas o programas de televisión- que han demostrado capacidades que al paciente le gustaría incorporar a su persona, como la valentía, la persistencia, la capacidad de marcar límites o de hablar siempre con la verdad.
-Recuerdos de personas que saben brindar apoyo –por ejemplo, los padres, parientes, maestros, figuras de autoridad positivas, compañeros o mascotas- que han sabido proporcionar tranquilidad, cuidado, afecto o protección.
3.-Los recursos simbólicos son recuerdos de objetos propios del mundo natural, como el mar, una roca o un árbol, así como símbolos y experiencias religiosas, arquetípicas, totémicas y transpersonales (metafísicas):
-Figuras o símbolos provenientes de sueños o ensoñaciones que expresan la capacidad que tiene el paciente de funcionar adaptativamente.
-Símbolos o imágenes que se desarrollaron durante ejercicios de imaginería guiada, como la imagen de una persona íntegra e integrada, un animal que representa fuerza o el océano, que persiste.
-Recuerdos, imágenes, iconos o figuras totémicas provenientes de fuentes culturales, religiosas o espirituales.
-Imágenes provenientes de obras de arte u otras manifestaciones artísticas.
-Metáforas o historias contadas por el terapeuta que ilustran ideas nuevas o perspectivas nuevas para acceder a recursos positivos y poder utilizarlos.
-Música (que puede ser tocada durante la sesión) que evoca un estado afectivo positivo.
-Una imagen de un estado positivo o una manera de ser que el paciente tiene como meta.
3.-EVALUACIÓN
Identificación de los componentes del blanco de la respuesta base: imagen, una cognición negativa, una cognición positiva y se evalúa esta última con la escala EVC (Escala de Validez de Cognición). Aquí la imagen y la cognición se combinan para identificar la emoción y el nivel de perturbación con la escala USP (Unidades Subjetivas de Pertubación). Puede ocurrir resistencia y aumentar el nivel USP pero luego bajará.
3.1. La Imagen
El terapeuta tendrá que preguntar al paciente: “¿Qué imagen representa el trauma completo?” Si hay muchas opciones o si el paciente se siente confundido, el terapeuta le brindará apoyo con sugerencias o cambiando las palabras. Si no logra presentar ninguna imagen, simplemente se le invitará a “pensar el trauma”.
3.2. La Cognición Negativa
En cuanto a la cognición negativa, el terapeuta se debe asegurar que el paciente la diga autoreferencial, enunciada en tiempo presente y que sea una creencia en vez de una descripción de las circunstancias. Evitar el uso de las palabra “No”, “Nunca”, “Siempre”, y similares, al enunciar las frases de cogniciones. Es muy importante que el paciente sienta que es él quien elige las cogniciones y controla la situación, porque si se le impusieran cogniciones esto puede ser perjudicial para el proceso.
Preguntar al paciente que cuando evoca la imagen (o el trauma) y la cognición negativa (decir la frase) ¿qué emoción siente en ese momento?
Esta convergencia de la imagen y de la cognición negativa generalmente estimularán el material disfuncional con mayor intensidad. Se pide al paciente que nombre la emoción o emociones que afloren; esto evita confusiones en caso de que más tarde describan la experiencia reprocesadora al emplear principalmente la escala USP. Tal respuesta podría conducir al terapeuta a concluir que nada ha cambiado, cuando en realidad es posible que la emoción se haya transformado: de culpabilidad a enojo o a tristeza. El terapeuta también deberá tener en cuenta que las calificaciones USP pueden aumentar dramáticamente cuando afloren nuevas capas de emociones.
Después de que el paciente haya nombrado la emoción que siente, se deberá determinar la calificación que le asigna en la escala USP. De manera concreta, se le tendrá que decir al paciente: “En una escala del 0 a 10, en la que el 0 representa lo neutral o que indica que no existe perturbación alguna, el 5 significa que te sientes perturbado más o menos, y en la que el 10 implica el más alto grado posible de perturbación, ¿cuán perturbado se siente usted en este momento?
Si el paciente experimenta varias emociones, se brinda una calificación USP únicamente respecto a la perturbación total y no respecto a cada emoción. Al obtener esta calificación, el terapeuta y el paciente obtienen una lectura base. Aún cuando el recuerdo traumático del paciente no logre ser procesado enteramente en una sola sesión, el nivel USP obtenido al final de la sesión generalmente será menor. Esto puede brindar al paciente una sensación de logro, que constituye una de las metas de cada sesión terapéutica.
3.3. La Cognición Positiva
Después de haber disminuido la cognición negativa a un nivel USP de 1 ó 0, que es la meta, es momento de cuestionar al paciente: “cuando recuerdas la imagen del trauma ¿qué es lo que te gustaría pensar ahora acerca de ti mismo?”.
Al igual que en las cogniciones negativas el terapeuta se debe asegurar que el paciente la diga autoreferencial, enunciada en tiempo presente y que sea una creencia en vez de una descripción de las circunstancias. Evitar el uso de las palabra “No”, “Nunca”, “Siempre”, y similares, al enunciar las frases de cogniciones. Evitar las declaraciones de ilusiones falsas como: ”eso no sucedió jamás”, “puedo confiar en todos”, etc. Es muy importante que el paciente sienta que es él quien elige las cogniciones y controla la situación, porque si se le impusieran cogniciones esto puede ser perjudicial para el proceso.
Una vez que ha elegido una frase que represente la cognición positiva, se le preguntará añ paciente “¿Cuando piensa en la imagen del trauma y en la frase positiva (decírsela), qué tan verdaderas te parecen esas palabras? Califica esto en una escala del 1 al 7, en la que 1 representa algo totalmente falso y 7 algo totalmente verdadero. Califique con las vísceras, no con la cabeza. La meta es que después de varias series de procesamientos llegue a calificar con 7 su nivel EVC.
3.4. Cómo identificar las sensaciones corporales.
A continuación, el terapeuta preguntará al paciente: “¿en qué parte de su cuerpo siente la perturbación?”. No es necesario que describa cómo la siente, ya que el dar explicaciones detendría el procesamiento, así que no interesan los detalles irrelevantes, sólo el lugar. Es importante aclarar que algunos pacientes sean incapaces de darse cuenta del lugar corporal donde sienten la perturbación, por lo que sería necesario sensibilizarlos previamente. Una ayuda es: “usted reportó un 8 en la escala USP ¿dónde siente el 8 en el cuerpo?”. También, decirle, “cierra tus ojos y conéctate con lo que tu cuerpo experimenta cuando piensas en la cognición negativa (decirle la frase que eligió). Dime qué ha cambiado o en qué parte de tu cuerpo sentiste algo. Si el paciente comenta “me siento bloqueado”, “me siento adormecido”, o similares, se le preguntará “¿en qué parte de tu cuerpo te sientes bloqueado?”, “¿dónde sientes el adormecimiento?”.
FASES DE REPROCESAMIENTO CON MOVIMIENTOS OCULARES
4.-DESENSIBILIZACIÓN
La desensibilización, o eliminación de la perturbación, es en realidad el subproducto del reprocesamiento, al igual que la reestructuración de la cognición, la obtención de revelaciones, etcétera.
Si afloran sabores u olores, éstos deberán ser enfocados inmediatamente para realizar series sucesivas. Si dichas series provocan su desaparición, sin conducir a otra asociación, el blanco original tendrá que ser evocado nuevamente.
Cuando el paciente reporta que un nuevo recuerdo ha aflorado en su conciencia durante la serie previa, dicho recuerdo se convierte en el blanco de la siguiente serie. Si se reportan varios recuerdos, se le debe decir al paciente que concentre su atención en aquel que le resulte más perturbador. Si reporta que todos los recuerdos se encuentran al mismo nivel de perturbación, entonces el último recuerdo deberá convertirse en el blanco de la siguiente serie. Algunos pacientes ofrecen lo que parece un flujo interminable de recuerdos asociados. Quizá resulte útil pedir a esas personas que regresen al recuerdo original tras cada cambio. De hecho, es importante regresar al blanco original para un mayor procesamiento después de que haya llegado a su fin una línea de asociación.
Si el paciente declara que le han surgido dos imágenes, una negativa y una positiva (como una madre frunciendo el entrecejo y una madre sonriente), se deberá enfocar la imagen negativa.
Además, se incluye repetir series de movimientos oculares, con variaciones apropiadas, hasta que los niveles USP de las cogniciones negativas del paciente se reduzcan a cero o uno (ecológicamente válido o apropiado). Si se detiene el procesamiento hay que emplear varias estrategias adicionales y avanzadas de DRMO, las cuales se explican más adelante.
4.1. Cómo activar el sistema de procesamiento de la información.
4.1.1. Movimientos oculares.
Usar el tipo de movimiento ocular que se ajuste mejor a las necesidades del paciente. En ningún momento debe el terapeuta continuar con el tratamiento si el paciente reporta dolor ocular, resequedad o un estado de ansiedad ocasionado por el procedimiento mismo.Por ejemplo, algunos pacientes reportan malestar por asociar la mano del terapeuta con las veces que su padre o madre les levantaba la mano para golpearlos. Similarmente, otros pacientes han reportado malestar cuando se les truena los dedos porque esto lo asocian a ocasiones de su infancia cuando su padre hacía un movimiento similar para apurarlos o humillarlos.
El uso de movimientos oculares en una etapa demasiado temprana del tratamiento puede ocasionar el riesgo de que se penetren prematuramente las barreras disociativas. Esto podría ocasionar efectos indeseados, como el estancamiento del sistema completo, una desestabilización incontrolable, además de aumentar el riesgo de que el paciente se suicide o cometa un homicidio. En el caso de que se deba intervenir durante una crisis, el terapeuta deberá intentar los movimientos oculares únicamente si el riesgo de no intervenir resulte igualmente elevado que intervenir.
El objetivo del terapeuta es generar movimientos oculares de un extremo al otro del campo de visión del paciente. Este movimiento bilateral pleno se realiza tan rápidamente como sea posible, sin ocasionar incomodidad. Como punto focal, el terapeuta deberá emplear dos o más dedos. Esta técnica permite que el paciente pueda rastrear los dedos eficazmente, al igual que si se usa un bolígrafo, una regla, o cualquier otro objeto que sirva para dirigir los movimientos oculares del paciente, aunque la mayoría prefiere con dos dedos.
Típicamente, el terapeuta sostiene dos dedos hacia arriba, con la palma hacia el paciente, a una distancia aproximada de 30 a 34 centímetros del rostro del paciente. Luego se pregunta al paciente “¿se siente cómodo?” Si la respuesta es negativa, el terapeuta deberá determinar la colocación y la distancia a la cual el paciente se siente más cómodo. El terapeuta luego demuestra la dirección de los movimientos oculares al desplazar sus dedos lentamente en dirección horizontal, desde la extrema derecha hasta la extrema izquierda (o viceversa) del campo de visión del cliente, a una distancia de por lo menos 30 centímetros. El terapeuta deberá evaluar la capacidad del paciente para rastrear con la vista el desplazamiento d elos dedos al iniciar dicho movimiento de manera lenta y luego acelerando el ritmo hasta obtener un movimiento máximo que pueda ser sostenido con toda comodidad. Durante esta fase de prueba, muchos terapeutas piden al paciente que reporten cualquier preferencia relativa a la velocidad, la distancia, la altura, etcétera, antes de concentrase ambos en el material empcionalmente perturbador. Después de enfocar el material disfuncional, el terapeuta deberá escuchar la retroalimentación que el paciente ofrece al final de cada serie, con el fin de evaluar la cantidad de procesamiento realizado. Si el material disfuncional se transforma sin problemas y si el paciente se siente relativamente cómodo, se podrá mantener la misma velocidad al desplazar los dedos frente a sus ojos. Sin embargo, en caso de que no se cumplieran cualquiera de estas dos condiciones, se pueden ajustar tanto la velocidad como la dirección, así como el número de movimientos oculares dentro de cada serie.
Durante la fase preliminar, es posible que el terapeuta descubra que al paciente se le dificulta seguir el movimiento de los dedos. Esta incapacidad puede manifestarse en movimientos oculares irregulares y torpes. Los movimientos se detienen abruptamente o se precipitan aceleradamente. Cuando ocurra esto, el terapeuta deberá decir al paciente: “empuje los dedos con los ojos”. Este comentario enseñará al paciente a desarrollar un sentido de conexión dinámica con los dedos. Constituye un ejercicio que puede dar al cliente la sensación de controlar el movimiento, obteniendo de esa forma un rastreo más fluído.
El terapeuta puede entonces poner a prueba la efectividad de una serie de desplazamientos diagonales de los ojos al mover la mano a través de la línea media del rostro del paciente, desde el extremo inferior derecho hasta el extremo superior izquierdo (o viceversa), es decir, desde la altura de la barbilla hasta el nivel de la ceja contraria. Una vez más, el terapeuta deberá evaluar los resultados relativos a la fluidez y la velocidad del movimiento. Si el paciente puede rastrear el movimiento con mayor facilidad de un lado que del otro, ésta se convertirá en la dirección dominante que se empleará durante el tratamiento.
Otras series posibles de movimientos oculares guían a los ojos del paciente en una dirección vertical, circular o siguiendo la forma del número 8. Los movimientos verticales parecen ejercer un efecto tranquilizante y son particularmente valiosos en reducir la agitación emocional extrema, el mareo o la náusea. Se ha encontrado que esta dirección también resulta útil cuando el paciente es propenso a sufrir ataques de vértigo. Si pareciera que el procesamiento se ha atorado, o sea, que no se reporta un cambio de información tras series sucesivas de movimientos oculares, el terapeuta deberá probar una variación de los movimientos oculares, comenzando con un cambio en la dirección. Al igual que los movimientos verticales, los movimientos circulares, en forma de 8 y 8 acostado también parecen ejercer un efecto tranquilizante en muchos casos.
La duración de la serie es determinada por la retroalimentación que nos ofrece el paciente. La primera serie consiste en 24 movimientos bidireccionales, en los que un cambio izquierda-derecha-izquierda constituye un movimiento. Esta serie permite que el terapeuta pueda evaluar si el paciente se siente cómodo, cuál es la velocidad que prefiere y su capacidad de sostener los movimientos oculares. Es posible que durante esta serie el paciente pueda simplemente observar sus propias reacciones o concentrarse en el ejercicio “lugar seguro”. El mismo número de movimientos puede ser utilizado en la primera serie de reprocesamiento. Tras esta serie inicial de reprocesamiento, el terapeuta deberá preguntar: “¿Qué es lo que ve ahora?” Esta pregunta brinda al paciente la oportunidad de reportar lo que está experimentando en términos de imaginería, revelaciones, emociones y sensaciones físicas. Si el paciente muestra cualquier indicio de una adaptabilidad terapéutica –si se siente mejor o si ha aflorado información nueva-, el terapeuta deberá estar dispuesto a experimentar con el fin de descubrir si alguna otra variación podría resultar más benéfica.
Algunos pacientes necesitan 36 ó más movimientos por serie para procesar el material muy cargado emocionalmente. Por otro lado, algunos pacientes son físicamente incapaces de realizar más que unos cuantos movimientos oculares por serie, debido a la inherente debilidad de sus músculos oculares. Es posible que otros pacientes sean incapaces de seguir los desplazamientos de la mano debido al alto nivel de ansiedad que experimentan. Aun otros pacientes pueden mostrar un déficit extremo para rastrear la mano o pueden sentir aversión por los movimientos; es posible que sean tratados con el enfoque que se basa en el desplazamiento de ambas manos o con señales tátiles o auditivas.
El enfoque de dos manos implica que el terapeuta coloca sus puños cerrados en los extremos opuestos del campo visual del paciente, a nivel de los ojos, y luego alza, alternativamente, sus dedos índice. El terapeuta instruye al paciente que mueva sus ojos de un dedo índice al otro. Esta forma de movimiento ocular implica una respuesta orientadora o atencional, que algunos pacientes encuentran más fáciles de mantener que el movimiento rastreador del procedimiento original, ofreciendo muchas veces los mismos resultados terapéuticos. Sin embargo, cuando el procesamiento se ve impedido por alguna razón, esta técnica no proporciona la misma flexibilidad que las direcciones variables, por ejemplo. Cuando el terapeuta se ha visto forzado a iniciar el tratamiento con el movimiento ocular basado en dos manos, puede ser útil cambiar a los movimientos oculares de rastreo que se realizan con una sola mano, una vez obtenido un nivel USP más bajo que 5.
4.1.2. Formas alternativas de estimulación.
Para aquellos pacientes a los que les resulta incómodo, tanto a nivel físico como psicológico, realizar los movimientos oculares, se podrán emplear las formas alternativas de estimulación (golpeteos, palmadas y sonidos). Los golpeteos con las manos se realizan al hacer que el paciente se siente con sus manos sobre sus rodillas, las palmas hacia arriba. Entonces, el terapeuta –con uno o dos dedos- golpetea rítmicamente las manos del paciente, alternando entre la derecha y la izquierda y a la misma velocidad en que deben realizarse las series de movimientos oculares. Para que la terapia sea efectiva, no es necesario que el paciente fije deliberadamente cada uno de estos golpeteos en las manos.
Los estímulos auditivos implican que el paciente debe mantener sus ojos abiertos o cerrados mientras el terapeuta truena sus dedos alternativamente junto al oído del paciente y a un ritmo comparable con el utilizado durante las series de movimientos oculares. Aunque estas formas alternativas de estimulación excluyen la posibilidad de cambiar de dirección, sí puede alterarse tanto su velocidad como su intensidad. Y, por supuesto, permiten al terapeuta emplear el enfoque DRMO con los ciegos, con personas que sufren de problemas visuales o con aquellos que simplemente prefieren otras modalidades de procesamiento. Sin embargo, no proporcionan el alto nivel de retroalimentación respecto a la atentividad del paciente y a la conexión establecida con el terapeuta, como se obtiene cuando el paciente observa los movimientos oculares.
4.1.3. Evaluación.
Si el paciente califica cogniciones negativas con 1 sin llegar a cero después de un buen rato, se le deberá preguntar qué es lo que impide llegar al nivel cero de USP. Una respuesta que revele una creencia obstaculizadora, como “si me siento demasiado feliz, me arrepentiré”, indicará que será necesario aplicar un tratamiento DRMO completo a un recuerdo correspondiente. Si la respuesta del paciente parece apropiada a la situación (por ejemplo, “Siento tristeza porque murió mi tío”), entonces podrá llevarse a cabo la fase de instalación. Es decir, los niveles USP mayores que el cero tendrán que ser examinados cuidadosamente para determinar su validez ecológica antes de proceder hacia la fase de instalación.
5.-INSTALACIÓN
Se centra en acentuar e incrementar el nivel de EVC de la cognición positiva. Se pide al paciente que mantenga su atención puesta en la cognición positiva más apropiada –que él creó- junto con el recuerdo blanco. Entonces el terapeuta continúa aplicando series de movimientos oculares hasta lograr un EVC de 7 (bien fortalecido). Aunque a veces surgen cogniciones positivas o negativas espontáneamente durante las series sucesivas. La meta consiste en instalar una cognición positiva poderosa y ecológicamente válida, que incremente el sentido de autoeficacia y autoestima del paciente. Interrogar a este para saber por qué su nivel de validez no es adecuado (a veces es inofensivo y sin patología), aunque califique menor de 7, por ejemplo: “no puedo dar un 7 porque no creo en los extremos”.
Siempre que el paciente reporte una emoción nueva, se le tendrá que preguntar en qué parte del cuerpo la siente o la localiza. Al terapeuta no deberá sorprenderle si un nivel bajo de una emoción se transmuta en un alto nivel de otra emoción. Por ejemplo, la tristeza que ha recibido una calificación de 3 en la escala USP fácilmente puede convertirse en un nivel de enojo que alcanza un 8 en la misma escala. Entonces, el terapeuta tendrá que enfocar el tratamiento en esa emoción nueva, sin referirse a la emoción previa, ya que si insistiéramos investigando la emoción previa podemos retardar el procesamiento.
6.-EXPLORACIÓN DEL CUERPO
Se pide al paciente que mantenga en mente tanto el suceso del blanco como su cognición positiva instalada, al tiempo que explora su cuerpo mentalmente, de arriba hacia abajo. Para que identifique cualquier tensión residual en la forma de sensación corporal incómoda. Y de encontrarse estas serían consideradas blancos de series sucesivas. A veces se resolverá sencillamente, pero otras revelarán información adicional, incluyendo posiblemente emociones como dolor o enojo. Las sensaciones físicas pueden estar asociadas con una tensión emocional, tales como la rigidez de los músculos del cuello o el aceleramiento del ritmo cardiaco. Otras sensaciones físicas posiblemente formen parte de la experiencia sensorial del trauma que constituye el blanco del tratamiento, como sentir el apretón de la mano del atacante. Por lo que no se considera que la sesión DRMO se ha completado sino hasta que hayan sido reprocesadas apropiadamente todas las sensaciones físicas generadas por pensamientos vinculados con el trauma.
Si las sensaciones corporales llegaran a cambiar, se deberá indicar al paciente que centre su atención en su nueva localización durante las series adicionales. Aunque resulte tentador, el terapeuta no deberá pedir una evaluación o una descripción de la sensación debido a que esto no ofrece ninguna información útil. Además, si la sensación llegara a cambiar, no se le deberá preguntar sobre el estado de una sensación corporal reportada previamente. La exploración que haga el paciente de su propio cuerpo al final de la sesión se ocupará de todos los remanentes de sensación física. En concreto, el terapeuta deberá hacer cuantas menos preguntas sea posible.
Ningún tratamiento DRMO será exitoso si no se ha completado la exploración del cuerpo por el propio paciente. Es decir, se debe eliminar toda resonancia corporal asociada con el trauma. Por ejemplo, una mujer recibió tratamiento DRMO porque padecía de ansiedad de desempeño. Dicha mujer había reprocesado exitosamente un recuerdo de haberse quedado paralizada durante una presentación pública. Cuando se le pidió que realizara una exploración de su cuerpo, reportó que sentía una sensación extraña en la parte baja de la espalda. Ella racionalizó que dicha sensación derivaba del hecho de haber permanecido sentada durante mucho tiempo durante la sesión. Sin embargo, cuando se enfocó dicha sensación con series sucesivas, la paciente súbitamente exclamó, sorprendida de haber recordado de pronto que su tío había abusado sexualmente de ella, sujetándola contra la cama y presionando su mano contra la parte baja de su espalda.
Por otra parte, si finalmente el paciente llegara a reportar una sensación positiva o agradable, se podrán realizar sesiones adicionales para fortalecerla.
7.-FIN DEL TRATAMIENTO. CLAUSURA
Se debe restituir al paciente a un estado de equilibrio emocional al final de cada sesión, aún cuando no se haya completado el reprocesameinto. Se le recuerda al paciente que las imágenes, los pensamientos y los sentimientos perturbadores que pudieran surgir entre cada sesión evidencian que es necesario realizar un procesamiento posterior. Se le instruye también que lleve un diario (bitácora) de los pensamientos, situaciones, imágenes, pesadillas y recuerdos negativos que puedan surgir, ya que pudieran ser relevantes para el tratamiento, y en ellos el terapeuta puede encontrar patrones disfuncionales o nuevos canales. El diario y la técnica de visualización con ayuda de audiocinta o disco son muy importantes que lo practiquen entre cada sesión. Además, al paciente se le deben proporcionar expectativas realistas acerca de las respuestas negativas (y positivas) que pueden aflorar durante y después del tratamiento. Es posible un efecto dominó que estimule otros recuerdos negativos a medida que progrese el procesamiento de la información.
El registrar sus experiencias en una bitácora permite al paciente distanciarse de sí mismo cuando experimenta perturbaciones entre sesión y sesión. Al observar su propia angustia, el paciente comprenderá que él es superior a su propia problemática. Se le pedirá que tome una fotografía de la perturbación, anotando una descripción corta del hecho que la detonó y sobre cualquier pensamiento, emoción, sensación física o imágenes específicas que le vinieron a la mente en aquel momento. Además, en vez de hacer comentarios como “tuve miedo”, el paciente simplemente deberá identificar y desglosar los componentes –físicos y psicológicos- de su miedo.
También, en la fase de clausura se tendrá que aplicar una visualización guiada que proporcione relajación y tranquilidad al paciente, por ejemplo, se puede repetir el ejercicio “lugar seguro”.
Para ayudar a clausurar una sesión incompleta, el terapeuta deberá dirigir al paciente en series de movimientos oculares verticales (que parecen ejercer un efecto tranquilizador) y ofrecerle comentarios como: “ya podemos guardarlo”, o “podemos guardarlo en la caja hasta la próxima sesión”, o “ya podemos dejar este asunto, por ahora”. Después de que el paciente esté de acuerdo con este comentario, el terapeuta podrá emplear las técnicas “río de luz” o “lugar seguro” para tranquilizar al paciente aún más. Alternativamente, el terapeuta podría preguntarle al paciente: “¿cuál es la cosa más provechosa que ha aprendido hoy?”. Luego, se refrasea la respuesta del paciente para convertirla en una cognición positiva y es usada con más movimientos oculares verticales. Esto puede ayudar al paciente al aumentar su sentimiento de logro y al instalar una significativa cognición positiva.
La técnica “Río de Luz”.
Esta técnica, similar a las meditaciones de Brian Weiss, se ofrece porque los pacientes la pueden emplear para aliviar el dolor agudo o crónico y, de hecho, es una versión amplificada de un antiguo ejercicio de yoga que ha sido usado exitosamente con personas que sufren de dolor físico y emocional crónico. El terapeuta deberá dejarse guiar por las respuestas del paciente; se realiza la segunda serie de preguntas con el fin de determinar si resulta apropiado seguir adelante.
Antes de iniciar el procesamiento DRMO, se pide al paciente que mencione algún blanco perturbador y que concentre su atención en las sensaciones corporales que acompañan a la perturbación. Ya que el uso del método DRMO incluye la identificación de sensaciones corporales, ésta también es una buena oportunidad de ver si el paciente necesita ser educado en ese sentido. De ser así, el terapeuta tendrá que pedir al paciente que centre su atención en una pantalla en blanco y que se percate de lo que siente su cuerpo al realizar una exploración corporal. Luego, el terapeuta pide al paciente que recuerde un blanco perturbador y que perciba los cambios en sus sensaciones corporales. El terapeuta repite este procedimiento hasta que el paciente pueda identificar fácilmente las sensaciones corporales que acompañan el material perturbador.
La visualización podrá reanudarse una vez que el paciente sea capaz de concentrarse en sus sensaciones corporales. Entonces se le dice al paciente que éste es un ejercicio de imaginación y que no existen respuestas correctas o incorrectas. El terapeuta pide luego al paciente que se concentre en sus sensaciones corporales: “Concéntrese en las sensaciones de su cuerpo. Si las sensaciones físicas tuvieran forma ¿cuál sería?” Después de que el paciente responda (por ejemplo, respondiendo “redonda”) el terapeuta continúa con la pregunta: “Y si tuviera un tamaño ¿cuál sería?” El mismo paciente, por ejemplo, podría responder: “como una manzana”. El terapeuta continúa con esta misma línea de interrogatorio al preguntarle al paciente cuál sería el color de dichas sensaciones, cuál la temperatura, la textura y el sonido (tono alto o tono bajo).
Tras responder a estas preguntas, al paciente se le pregunta: “¿cuál de tus colores favoritos asociarías con el proceso curativo?” Es importante que el terapeuta acepte la respuesta del paciente –a menos que sea la misma que ofreció en cuanto al color de las sensaciones corporales-. De ocurrir eso, se le deberá pedir otro color. Una vez que el paciente identifique un color, el terapeuta continuará así: “Imagine que esta luz, de su color favorito, le penetra por la parte superior de la cabeza y llena el contorno de su cuerpo. Supongamos que la fuente de esta luz es el cosmos: Mientras más la use, más habrá. La luz se dirige hacia cada rincón de su cuerpo y lo penetra y permea, resonando y vibrando dentro y alrededor de él. Mientras esto suceda, ¿qué le sucede a la forma, al tamaño o al color?”
Si el paciente indica que hay un cierto cambio, el terapeuta continúa, repitiendo lo siguiente: “¿cuál de tus colores favoritos asociarías con el proceso curativo?”, y le pide una retroalimentación hasta que la forma haya desaparecido completamente, se haya vuelto transparente, haya asumido el mismo color de la luz o haya sufrido alguna otra transformación. Un cambio en la imagen generalmente se relaciona con la desaparición del sentimiento molesto. Si no sucede cambio alguno después de realizar el segundo intento (el paciente quizá diga: “No pasa nada; la luz simplemente se refracta”), entonces se deberá suspender esa técnica y probarse otra.
Después de que se haya disipado el sentimiento que acompaña al material perturbador, el terapeuta podrá continuar con un tono suave, lento y tranquilizador, diciendo:
“A medida que la luz se siga dirigiendo a esa misma zona, usted puede permitir que la luz entre y que llene su cabeza suave y delicadamente. Así, suave y dulcemente. Ahora permita que descienda por su cuello, hasta sus hombros, y que siga bajando por sus brazos y hacia sus manos y que salga por las puntas de sus dedos. Ahora permita que baje por su cuello hasta inundar el tronco de su cuerpo, así, suave y delicadamente. Ahora permita que descienda por sus glúteos hacia sus piernas, derramándose por sus pantorrillas y que salga fluyendo por sus pies.
Una vez que el terapeuta perciba que el paciente esté perfectamente relajado, le ofrece una sugerencia positiva para alcanzar la paz y la tranquilidad hasta la próxima sesión. Luego le pide al paciente que despierte y que al contar hasta cinco esté plenamente consciente.
8.-REEVALUACIÓN
Deberá ser implementada al inicio de cada nueva sesión. El paciente debe recordar nuevamente algunos blancos que ya habían sido reprocesados previamente y revisa las respuestas del paciente para determinar si se han mantenido los efectos del tratamiento. Para enfocar nuevo material es necesario que los traumas tratados previamente se hayan integrado por completo. Y es posible que se hayan generado nuevas conductas en el paciente, por lo que el terapeuta atenderá dichos problemas. Se deberá tratar cada estímulo detonador (de negativas imágenes, cogniciones y sentimientos) por separado enfocado en su tiempo. Se debe elegir y reprocesar una pesadilla aunque el paciente no la pueda interpretar pero el terapeuta sospeche que es un blanco. Sin importar de qué manera aflore la información a nivel subjetivo, siempre y cuando el procesamiento haya continuado, sólo se deberá guiar al paciente hacia la siguiente serie con la declaración general: “piensa en eso”.
Los terapeutas pueden suponer que un canal ha sido “limpiado” cuando el paciente se torna progresivamente menos perturbado, cuando las asociaciones parezcan haber terminado, y cuando no aflore nada nuevo o significativo después de dos series de movimientos oculares en diferentes direcciones.
Apenas cesen las series de asociaciones que han sido incitadas terapéuticamente, se deberá pedir al paciente que vuelva a enfocar el trauma original: “Piense en el incidente ¿qué ve?” Entonces se iniciará una nueva serie, aun cuando la respuesta parezca positiva o si los pacientes piensan que no queda nada por procesar. A menudo, la nueva serie abrirá un canal inesperado. Cualquier canal nuevo deberá ser procesado de acuerdo con las pautas indicadas. Al final de cada canal, se le pide al paciente que regrese al blanco original. Si tras enfocar de nuevo el incidente original y de completar una serie respectiva no se dan asociaciones nuevas ni se revelan emociones, sensaciones o imágenes nuevas, se deberá revisar nuevamente el nivel USP del paciente. Si este reporta un cero, se considera que el blanco ha sido desensibilizado y ya puede iniciarse la fase de instalación. Sin embargo, hay que recordar que la distinción entre estas dos fases es un tanto arbitraria debido a que se considera que todo el tratamiento DRMO es un reprocesamiento y porque la desensibilización y el aumento de respuestas positivas son considerados efectos secundarios simultáneos.
Si sólo quedan unos cuantos minutos para que acabe la sesión, no deberá abrir otro canal en el paciente. Por lo que es mejor que el terapeuta vaya directamente a la fase final, con el fin de que el paciente se sienta renovado y con la idea de que ha avanzado algo importante.
Sin importar cuán simple o complicado sea un caso, se debe prestar la adecuada atención clínica a 4 factores, que corresponden a las siguientes preguntas:
1.-¿Se ha resuelto el blanco individual?
2.-¿Acaso se ha activado algún material asociado que deba ser atendido?
3.-¿Acaso se han reprocesado todos los blancos necesarios para permitir que el paciente se sienta en paz con el pasado, que se sienta fuerte en el presente y pueda tomar decisiones en el futuro?
4.-¿Acaso se ha realizado una asimilación adecuada dentro de un sistema social sano?
CONCLUYE LA TERAPIA
El paciente deberá reducir el número de sesiones terapéuticas, aunque debe continuar registrando sus experiencias en la bitácora. Cuando los reportes de la bitácora sugieran al terapeuta que ya no son necesarias las sesiones semanales, él podrá dar al paciente una cita dentro de dos semanas, luego en un mes y después en tres meses. Y se le alentará a que siga usando los discos de control del estrés y a usar técnicas de autocontrol que se le enseñaron, para que contribuyan a mantenerle un estado psicológico saludable. Además, es necesario comunicar al paciente que puede aflorar más material perturbador y que esto no implica un fracaso, sino más bien un proceso natural que hay que entender, que es como pelar una alcachofa, que en el centro de esta se encuentra su corazón.
PATRONES DE RESPUESTA
Nos indican que el terapeuta puede continuar el procedimiento sin la necesidad de involucrarse en cualquier intervención DRMO compleja. O sea, se puede continuar con las series, siempre y cuando los pacientes sigan realizando asociaciones nuevas.
1.-LA CREENCIA INHERENTE AL TRAUMA
El recuerdo de un accidente posiblemente se asocie con el recuerdo de una violación, ya que ambos comparten la cognición “soy un ser indefenso”. En cambio, el procesamiento podría revelar que cualquiera de estos dos incidentes es el recuerdo central que provoca un estado de extrema angustia en el paciente cuando se enfocan en el tratamiento los sentimientos de impotencia que experimenta en su lugar de trabajo. La reestructuración cognitiva se llevará a cabo durante la fase de instalación del tratamiento DRMO, independientemente del hecho de que los pacientes reconozcan o no las conexiones que existen entre su cognición negativa y sus recuerdos.
2.-EL PARTICIPANTE PRINCIPAL, ATACANTE O PERPETRADOR
El abuso sexual que cometió el padre del paciente contra su hijo puede muy bien asociarse con la paliza que le propinó su padre y el abandono paterno de que fue objeto en otra ocasión. Una vez procesados estos recuerdos el paciente reaccionará favorablemente ante, por ejemplo, figuras de autoridad, hacerse respetar en su lugar de trabajo, mayor autoestima, etcétera.
3.-LOS ESTÍMULOS PRONUNCIADOS
Al procesarse el recuerdo de un terremoto, es posible que un soldado veterano de guerra recuerde de pronto una experiencia bélica si ambos sucesos fueron dominados por los sonidos de objetos que caen o por un ruido estrepitoso.
4.-EL SUCESO ESPECÍFICO
Cuando se enfoca una violación durante la sesión de una víctima de ataques múltiples, es posible que afloren una secuencia de recuerdos sobre otras violaciones, llevando la misma cognición negativa y la misma emoción que la violación enfocada. Estos pacientes posiblemente se sientan abrumados cuando en una sóla sesión afloren varios ataques sexuales. Por lo que hay que fomentarles sentimientos de seguridad y asegurarles que pueden descansar en el momento que así lo deseen.
5.-LAS SENSACIONES FÍSICAS DOMINANTES
Ejemplo: Una paciente evoca que era atada de manos a la cama y golpeada por su madre; luego recuerda que su padre la forzó a agarrarle el pene; luego un violador sostuvo sus manos en el ataque; por último, recuerda despertar tras una operación y ser atada a la camilla en el cuarto de hospital. Todo lo anterior está asociado con la sensación de presión en torno a sus muñecas y manos.
6.-LOS SENTIMIENTOS-EMOCIONES DOMINANTES
Aún cuando se pudiera encontrar una cognición que podría vincular ambos sucesos apropiadamente, lo que resulta fundamental para el paciente es la emoción abrumadora; no es necesario que el paciente se involucre en una evaluación cognitiva de los recuerdos. Cuando el paciente diga “no” o “pare” hay que diferenciar si se lo dice al terapeuta o al abusador. Se le instruye antes al paciente a usar un gesto manual para parar la sesión. Si hubiera dudas, hay que detener la serie y preguntar al paciente.
EFECTOS DEL PROCESAMIENTO DE UN SOLO RECUERDO
En las instancias que un suceso único sigue ocurriendo en series consecutivas, el terapeuta deberá evaluar el blanco, en busca de otras señales que comprueben que éste ha sido un procesamiento exitoso.
TIPOS DE CAMBIOS O DESPLAZAMIENTOS QUE EL TERAPEUTA DEBE ESPERAR EN EL DRMO
1.-CAMBIOS EN LA IMAGEN
Puede transformarse la imagen de un suceso diferente, aunque asociado, o puede desplazarse hacia un aspecto diferente del mismo suceso. Y también, la imagen puede cambiar de contenido o de apariencia (de negativa a positiva, gestos, colores, claridad, distancias, tamaños, desapariciones, etc.). Los terapeutas deberán evitar hacerle preguntas detalladas al paciente respecto a dichos cambios, porque puede interrumpir y minar los efectos del procesamiento.
2.-CAMBIOS EN LOS SONIDOS
Disminuyen o desaparecen los sonidos asociados al trauma. Hay cambios en el diálogo interior del recuerdo, empiezan a usar lenguaje afirmativo en varios escenarios sociales asociados al trauma. Durante las series comienzan a afirmarse verbalmente, y esto le debe alentar el terapeuta a que los repita internamente o a viva voz, hasta que lleguen a sentirlos con fuerza y con confianza. A pesar de que el paciente quizá comience a hablar en su lengua nativa sí nos entenderá las instrucciones en español.
3.-CAMBIOS EN LAS COGNICIONES
Hasta que la información no haya sido procesada en su totalidad, la cognición no será enteramente apropiada. En las pausas entre una y otra serie, aún quedará material disfuncional por procesar, y el terapeuta deberá evitar sondear un estado específico, a menos que el procesamiento se haya detenido. A veces, el paciente da una respuesta “polar” (cognición de negativa a positiva), en ese momento –tras una o dos series- el terapeuta deberá conducir al paciente de vuelta hacia el blanco original y continuar procesando. Pueden existir o no, más canales disfuncionales. Un ejemplo de cambio de cognición es: de “hay algo en mí que anda mal”, a “todo está muy bien”. Si mientras el paciente experimenta un elevado nivel de angustia debido a una sensación de impotencia inducida por un trauma, y el paciente intenta consolarse a sí mismo agregando una afirmación como “soy poderoso”, la disparidad entre los sentimientos y la afirmación provocará generalmente que el procesamiento se detenga, siempre y cuando el pensamiento sea deliberado y no espontáneo. Hay que invitar al paciente así: “Para defenderse no intente decir algo que no sienta, sólo deje que suceda, sin juzgar ni tratar de forzar las cosas”. Cuando aflora una nueva frase o comentario negativos, hay que preguntarle al paciente en qué parte del cuerpo lo localiza o lo siente.
4.-CAMBIOS EN LAS EMOCIONES
El nivel emocional puede aumentar rápido antes de que el recuerdo alcance una resolución adaptativa. Siempre y cuando el paciente reporte un distinto nivel de emoción, ya sea más elevado o más bajo, suponemos que la información está siendo procesada. Cuando la emoción constituye lo dominante del trauma, los terapeutas pueden emplear la escala USP para evaluar el grado del cambio.
Hay pacientes que reportan un cambio en el tipo de emoción (por ejemplo, de dolor a ira) lo mismo que cambios en su intensidad (la ansiedad USP 3 puede transformarse a tristeza USP 7), disminuir o permanecer igual. El terapeuta debe estar alerta al surgimiento de emociones nuevas con el fin de atenderlas con apoyo verbal o no verbal, según sea el caso. A veces, no se expresará ninguna emoción particular, y no debemos exigirle al paciente que exprese alguna emoción, y esto es señal de que están procesando de manera directa. Siempre que el paciente mencione una nueva emoción, el terapeuta tendrá que preguntar “¿en qué parte de su cuerpo siente esto?”.
5.-CAMBIOS EN LAS SENSACIONES FÍSICAS
Pueden estar conectadas a emociones experimentadas durante el procesamiento (por ejemplo: pulso acelerado y estómago tenso asociadas con el miedo). O las sensaciones corporales que experimentó durante el trauma original (como una paciente que fue atada al poste de la cama cuando era niña y que sintió la presión sobre sus muñecas al procesar el recuerdo). También, las sensaciones corporales pueden ser una resonancia física no específica de la cognición disfuncional. Aunque es posible que al inicio de la sesión DRMO tenga sensaciones físicas vagas, la intensidad de dichas sensaciones puede aumentar abruptamente en cualquier momento.
CONSIDERACIONES
Un paciente que siente angustia deberá ser consolado por el terapeuta, y durante la serie recordarle que no corre ningún peligro real. El paciente puede ser traumatizado mucho si el terapeuta muestra miedo o desagrado a sus reacciones durante el procesamiento. Los cambios en la localización de las sensaciones corporales también indican que se está llevando a cabo el procesamiento de la información. Es decir, el hecho de que el dolor o tensión se desplacen. Y el terapeuta no deberá preguntarle qué sensación es ni de las sensaciones pasadas. Si el paciente comenta que se siente mareado, siente náusea o dolor, o si la sensación no se ha desplazado tras de 2 sesiones, el terapeuta deberá cambiar la dirección de los movimientos oculares. Importante, algunas sensaciones físicas podrían ser problemas del presente, el paciente puede tener un infarto o una apoplejía, por eso hay que tener cuidado al seleccionar los pacientes, sobre todo con los de la tercera edad. Si el paciente reporta dolor en los ojos, es importante suspender los movimientos oculares y mejor valerse de estímulos alternativos como palmadas, tronidos de dedos, etcétera.
PERSISTENCIA DE COGNICIONES NEGATIVAS (LOOPING)
Si a pesar del procesamiento persisten los pensamientos negativos, es posible que el paciente se encuentre “atorado” o detenido o que esté en un círculo vicioso, “dando vueltas en círculo”, o retornando una y otra vez al mismo punto en una serie de pensamientos negativos (looping), y es posible que el terapeuta necesite usar la versión proactiva del método DRMO, llamado “entretejido cognitivo”. Generalmente, se dice que ocurre un círculo vicioso cuando las mismas aseveraciones negativas, acompañadas de un alto nivel de perturbación, son generadas y recicladas en un período de 15 minutos, y ninguna de las alternativas sugeridas dio resultado.
ESTRATEGIAS PARA LIBERAR UN PROCESAMIENTO IMPEDIDO
1.-Inducir un cambio en los movimientos oculares y que el paciente se concentre únicamente en las sensaciones corporales.
Si no se reinicia el procesamiento y el paciente reporta muchas sensaciones corporales, en la siguiente serie el terapeuta deberá ayudarlo a concentrar su atención en la sensación más profunda, nuevamente sin imagen ni cognición.
2.-Palabras no pronunciadas.
Ciertos tipos de tensión corporal pueden indicar la necesidad de dar voz a palabras no pronunciadas; es decir, los gritos o declaraciones que el paciente ha suprimido durante el trauma o en la infancia durante un abuso de cualquier tipo. Independientemente de lo que diga el paciente al atacante (insultos o maldiciones), el terapeuta deberá alentar dichas verbalizaciones. Queda claro que antes de dar por terminada la sesión, el terapeuta deberá interrogar al paciente acerca de sus sentimientos actuales y de las acciones que se ha propuesto para el futuro. Es vital que el terapeuta desaliente al paciente de intentar un confrontamiento con el atacante si aún no se ha reprocesado por completo el material antiguo.
Los terapeutas pueden ayudar a los pacientes a expresar sus comentarios con fuerza, primero pronunciando las palabras sin voz, luego en un susurro, hasta finalmente vocalizar sus comentarios con voz progresivamente más alta a medida que se desarrollan las series sucesivas. También, es importante que las declaraciones del paciente evolucionen, desde el temor impotente de la infancia hasta una perspectiva adulta que incluya adjudicar al atacante la responsabilidad del suceso. Debe también incluir una comprensión cabal de que en el presente el paciente vive una situación segura. Las declaraciones y las series deberán continuar hasta que el paciente se sienta justificado y convencido, sin experimentar miedo o culpabilidad.
3.-El uso del movimiento.
Durante las experiencias que comportan miedo o ira, es posible que el paciente experimente ciertas reacciones corporales, como lanzar un golpe en contra de alguien. Por lo tanto, cuando el paciente sienta tensión en cualquier parte de su cuerpo, indicando, por ejemplo, que fue suprimida una reacción durante la experiencia original, el terapeuta deberá alentarle a llevar a cabo el movimiento asociado, como dar un golpe a una almohada. Y los pacientes deben sentirse lo suficientemente seguros dentro de la alianza terapéutica para expresar cualquier cosa que aflore, ya que suprimir el material podría ocasionar una retraumatización. La única restricción consiste en que el paciente acepte no herirse o atacar al terapeuta durante el reprocesamiento.
4.-Presionar la zona en que se localiza la sensación física.
Quizá sea útil que el paciente presione con sus dedos la zona donde se localiza una sensación particular, especialmente cuando se haya bloqueado el procesamiento y la manifestación principal sea una sensación corporal que no cambia, así como cuando no existen pensamientos o imágenes concomitantes. Si se aumenta la presión, esto muchas veces ocasionará el afloramiento de una imagen o de un pensamiento acerca de un recuerdo asociado, el cual deberá ser enfocado inmediatamente. El terapeuta puede lograr los mismos resultados con muchos pacientes simplemente pidiéndoles que cierren los ojos y que fijen su atención en el punto donde se localiza la sensación. El tratamiento tendrá que enfocar cualquier imagen o pensamiento que aflore. Si no surge nada nuevo, quizá sea conveniente regresar al blanco original y procesarlo.
5.-Exploración.
El terapeuta tendrá que pedir al paciente que explore el incidente en busca de algo que en la actualidad resulta más perturbador que el blanco original. Por otra parte, si se detiene el reprocesamiento, se les debe de pedir a los pacientes que busquen un efecto sonoro que les resulte particularmente perturbador.
6.-Diálogo (interior y exterior).
Que el paciente recuerde el diálogo (interior y exterior) que tuvo lugar durante el trauma, poniendo atención en el tono de voz, las palabras empleadas por él y por los que estaban a su alrededor. Al existir cambios benéficos por el procesamiento se notarán cambios en los tonos de voz y tal vez en los contenidos del diálogo.
7.-Alteraciones de:
7a.-Apariencia de la imagen.
La precaución terapéutica consiste en que los pacientes deben tener un buen control de la visualización, con el fin de implementar dicha alteración. También, y con el fin de lograr un reprocesamiento pleno, deberá apuntalarse nuevamente la manifestación original del recuerdo, sin la distorsión sobreimpuesta. A menudo, la distorsión de la imagen recobrará espontáneamente su forma original durante las series subsecuentes. Ya sea que se recupere de forma espontánea o de manera deliberada, la imagen original generalmente generará una perturbación mucho menor una vez que la imagen alterada se haya desensibilizado lo suficiente.
7b.-La no acción.
Aún cuando se haya logrado un procesamiento eficaz, centrar la atención en la figura del atacante, y no en sus acciones, produce una generalización más completa, particularmente en los niños.
7c.-La jerarquía.
Alterar las imágenes en términos de tiempo o de distancia. Aunque se puede lograr que el procesamiento inicial resulte efectivo al aplicar dichas manipulaciones, asegúrense de regresar eventualmente al blanco original, de manera que pueda ser procesado sin distorsiones.
7d.-Redirigir la atención del paciente hacia la cognición negativa.
Si parece que el reprocesamiento se ha detenido, quizá resulte útil reintroducir la cognición negativa original, junto con la imagen del último suceso perturbador. Esto puede reestimular el material disfuncional y permitir que se siga procesando.
7e.-Agregar una declaración positiva.
La cognición positiva deberá ser empleada únicamente con material que se haya detenido a un nivel de perturbación bajo. Si se intentara introducirlo prematuramente, cuando aún existe un elevado nivel de perturbación, la situación podría resultar contraproducente y provocar que el paciente se sienta aún peor y crea que la cognición positiva no es cierta y que nunca lo será.
7f.-Revisión de la cognición positiva.
Ya que los reportes clínicos indican que el método DRMO parece no permitir la asimilación de material falso, irreal o ecológicamente no válido, el terapeuta deberá reevaluar cuán apropiada resulta la cognición positiva si un paciente no logra procesar el material adecuadamente durante la fase de instalación. Dicha reevaluación es obligada si el paciente comienza a mostrar signos de agitación emocional durante las series que enfocan la cognición positiva. Otra causa del aumento de la agitación podría ser la estimulación de una creencia bloqueadora.
7g.-Se retoma el blanco.
En caso de que las asociaciones parecieran detenerse en un canal dado, el terapeuta deberá conducir al paciente de vuelta al blanco, para apuntalarlo nuevamente durante series sucesivas. Además, las etapas finales del reprocesamiento incluyen un retorno al blanco con series que se realizarán para: (1) determinar si aún restan canales adicionales de información disfuncional, (2) iniciar la fase de instalación, y (3) completar la sesión con la exploración del cuerpo. Es muy importante no colocar a los pacientes en un conflicto entre sus percepciones interiores respecto de lo que consideran verdadero y las exigencias del terapeuta.
8.-Blancos auxiliares:
En ocasiones se tendrá que posponer el retorno al blanco original hasta iniciar otra sesión, mientras que en otros casos sólo se requerirá de unos cuantos minutos para regresar a él. En cualquiera de los dos casos, se debe asegurar al paciente que la redefinición del enfoque de una sesión DRMO constituye una parte de la estrategia clínica general, de la misma manera que un corredor de distancias largas realizaría ajustes para un terreno nuevo a lo largo de su carrera.
8a.-Recuerdos alimentadores.
Pedir al paciente que encuentre un recuerdo anterior por medio de la cognición negativa se ha convertido en una estrategia importante para desobstaculizar el procesamiento.
8b.-Creencias obstaculizadoras.
Una vez detectado y procesado eficazmente el recuerdo que provoca la creencia obstaculizadora, el paciente deberá volver a evocar el recuerdo inicial que dio pie al tratamiento y, entonces, completar el proceso.
9-Los temores.
Además de las declaraciones del paciente, otros indicios de la existencia de temores que bloquean el procesamiento incluyen: (1) una tensión pronunciada, independiente del material procesado, tal como cuando el paciente se siente molesto o nervioso por los dedos en movimiento del terapeuta; (2) el detenerse continuamente a la mitad de las series de movimientos oculares; (3) dificultad en realizar los movimientos oculares mismos; y (4) reticencia a realizar la terapia DRMO, aún cuando hayan sido positivas las experiencias previas con este método, así como sus resultados clínicos.
9a.-Temor a volverse loco.
9b.-Temor a perder los recuerdos agradables.
9c.-Temor al cambio.
Este temor puede ser el más difícil de afrontar clínicamente, porque los temas de ganancias secundarias (temor a: éxito; fracaso; lo desconocido; pérdida de control; pérdida de identidad; ser desleal a los padres al no ser como ellos; traicionar las prohibiciones u órdenes de los padres; quién o qué deberá confrontarse si la terapia es eficaz) deben ser determinados y reprocesados antes de poder reprocesar los blancos originales. Tras identificar los recuerdos centrales que han contribuido a las demás creencias negativas, el terapeuta podrá solicitar el permiso del paciente para procesarlos. No se puede subrayar demasiado la importancia de identificar dichos aspectos y aminorarlos, con el fin de obtener resultados terapéuticos.
Si el paciente reporta que el temor al cambio ha surgido durante una sesión, es posible analizar el miedo cognitivamente y también enfocar el temor mismo al preguntar: “¿en qué zona del cuerpo localiza usted este temor?” También, se podrá explorar la cognición negativa asociada con el miedo. En todos los casos, el terapeuta deberá considerar el miedo al cambio y cualquier asunto de ganancias secundarias como parte de la patología y, por tanto, deberá darle tratamiento DRMO.
10.-Manantiales de perturbación.
El fenómeno “manantial” indica la presencia de un gran número de emociones bloqueadas que pueden ser resistentes al procesamiento pleno durante un tratamiento DRMO común. Esta condición puede ocurrir en una serie de individuos que, en condiciones normales, se negarían a buscar ayuda clínica. Sus seres queridos pueden inducir a dichos pacientes a solicitar terapia, pero no desean realmente “ponerse en contacto” con sus propios sentimientos. Con este tipo de pacientes se recomienda utilizar la estrategia de entretejido cognitivo.
EL ENTRETEJIDO COGNITIVO, UNA ESTRATEGIA PROACTIVA PARA TRABAJAR CON PACIENTES DIFÍCILES
El término entretejido se refiere al hecho de que esta estrategia requiere que el terapeuta haga declaraciones que tiendan a entretejer terapéuticamente las neuro-redes apropiadas y las asociaciones. El terapeuta inicia los entretejidos por medio de preguntas o instrucciones que obtienen como respuesta pensamientos, acciones o imágenes.
Este método deberá ser usado cuando el procesamiento espontáneo resulte insuficiente para alcanzar las metas terapéuticas. También, esta versión proactiva entreteje deliberadamente declaraciones hechas por el terapeuta o comentarios por éste, con material que ha sido generado por el paciente, en vez de depender únicamente de los efectos espontáneos del procesamiento.
El entretejido cognitivo le permite al terapeuta volverse más creativo gracias a que puede incluir sus propias intervenciones clínicas y técnicas usuales dentro del marco de referencia DRMO. Por ejemplo, los terapeutas versados en la visualización creativa pueden guiar al paciente a través del “niño interior” u otras exploraciones metafóricas, y aquellos capacitados en el arte o en la terapia del movimiento pueden ofrecer ayuda por medio del uso de estas estrategias creativas. Igualmente, terapeutas capacitados en Terapia Gestalt y en manejos de rutinas energéticas pueden incluir técnicas pertinentes en este proceso.
Antes de usar el entretejido cognitivo, el terapeuta deberá determinar si el procesamiento se ha bloqueado debido a que se ha ignorado algún aspecto del tratameinto, incluida una preparación adecuada del paciente, y asegurándose que éste tenga acceso a estados sentimentales y emocionales positivos. También, se tiene que asegurar que el paciente se sienta cómodo durante el proceso terapéutico y que comprenda cómo funciona el procesamiento (por ejemplo, el cual requiere que el paciente perciba, pero no force, el material que aflora durante el procesamiento). El terapeuta además deberá asegurarse de que no existan ganancias secundarias o situaciones actuales que deban ser atendidas primero con un plan de acción y, además, que no existan crencias bloqueadoras que requieran atención. Cualquiera de estas condiciones podría dar como resultado un estado de “círculo vicioso”.
Específicamente son 4 las situaciones en que los pacientes requerirán un procesamiento iniciado por el terapeuta:
1.-Círculos viciosos (looping). A pesar de haber intentado variaciones del DRMO, el paciente está bloqueado en un mismo nivel de perturbación y cargado de pensamientos negativos y emociones que se repiten una y otra vez.
2.-Información insuficiente. El nivel educacional o las experiencias vitales del paciente no le han ofrecido los datos adecuados para avanzar cognitiva o conductualmente.
3.-Carencia de generalización. El paciente ha alcanzado un nivel emocional o una cognición respecto de un blanco, pero el procesamiento no se ha generalizado a los blancos auxiliares.
4.-Presiones de tiempo. Durante la última tercera parte de la sesión terapéutica, el paciente sufre una abreacción o no logra procesar una abreacción suficientemente, o aparece un blanco considerado multifacético en cuanto al número de cogniciones negativas que se le asocian (y que, por lo tanto, requerirá más tiempo de lo que permite la sesión).
LAS BASES DEL ENTRETEJIDO COGNITIVO
Metafóricamente hablando, el tren va colocando sus propios rieles a medida que avanza de una estación (de un plano terapéuticamente adaptativo) a otra. Sin embargo, cuando el procesamiento se encuentre bloqueado, el terapeuta podrá usar el entretejido como un medio para colocar deliberadamente los nuevos rieles y así unir las neuro-redes indicadas. Esta vinculación se logra al estimular los canales ya existentes o al infundir información nueva al sistema.
Sin importar cuántos entretejidos se usen, no se considera completo el procesamiento sino hasta que se preste atención plena al blanco vuelto a evocar por medio del protocolo convencional. Los entretejidos son útiles y a menudo necesarios, pero también es necesario dar al paciente la oportunidad de procesar espontáneamente a través de todos los canales asociados una vez eliminados los obstáculos.
Para que el entretejido cognitivo sea eficaz, es necesario administrar adecuadamente el tiempo y secuenciar las intervenciones proactivas.
Es posible que un paciente pueda desplazarse espontáneamente a través de los 3 niveles cognitivos y emocionales (sentimientos de culpa injustificados, la percepción de una falta de seguridad y la impotencia) hacia un punto de vista más maduro y equilibrado. Los objetivos iniciales son ayudar a los pacientes a: (1) reconocer y atribuir la responsabilidad a la persona apropiada y (2) descartar la culpabilidad que ha disminuido su autoestima y autoeficacia.
De manera específica, el terapeuta intenta hacer que el paciente adquiera mayor conciencia de percepciones más funcionales y adaptativas al hacer preguntas intencionales (como “¿quién es el responsable de esto?”) o al ofrecer al ofrecer la información adecuada para conducir al paciente hacia la respuesta deseada. Por ejemplo, en un caso, tan pronto como la paciente decidió, aunque sea tentativamente, que el perpetrador era el culpable de la situación (o por lo menos que ella no era responsable) del incidente traumático, el terapeuta aplicó series adicionales con una instrucción “sólo piense en eso”. Esto fue seguido por un procesamiento espontáneo que transmutó los sentimientos y emociones, transformando el temor y la culpabilidad en desprecio o furia en contra del perpetrador.
Una vez alcanzado el primer plano o nivel (Responsabilidad) y que el peligo se haya exteriorizado, la típica víctima de traumas generalmente pasa del estado de terror a uno de miedo. Deberá entonces inaugurarse el segundo nivel (Seguridad), que implica sentirse seguro en el presente, después de reconocer que el ataque sucedió hace mucho tiempo. Esto generalmente disipa el miedo y permite que el paciente exprese su enojo o su repugnancia por el atacante. Estas emociones deberán ser expresadas abiertamente en el consultorio antes de pasar a la etapa final (Decisiones), que evoca en el paciente un sentimiento de confianza, tranquilidad y bienestar al ser capaz de tomar decisiones adecuadas para el futuro, las cuales deben incorporar un locus de control interno.
OPCIONES DEL ENTRETEJIDO COGNITIVO
Información nueva.
Por ejemplo, si ante la pregunta “¿quién es responsable?” el paciente se reconoce culpable porque en realidad gozó la estimulación física del abuso sexual, el terapeuta deberá explicarle la naturaleza automática de las respuestas físicas y la inevitabilidad ocasional de la excitación sexual en una variedad de situaciones otrora desagradables.
Se puede considerar que el procesamiento adecuado es la transmutación que va sufriendo el material almacenado disfuncionalmente a medida que se vincula con información más adaptativa.
“Estoy confundido”.
Por ejemplo, que una paciente insista que ella es culpable del abuso sexual del que fue víctima cuando niña. Cuando el terapeuta le pregunte por qué, quizá su respuesta sea: “yo lo provoqué”. El terapeuta entonces podrá introducir un entretejido cognitivo, por ejemplo: “estoy confundido ¿me está usted diciendo que una niña de 5 años puede provocar que un adulto la viole?” Cuando la paciente responda con dudas (“Pues, no…”), el terapeuta deberá responder sutilmente: “sólo piense en ello”, y luego deberá iniciar una serie de movimientos oculares. O tal vez, decirle: “estoy confundido ¿quiere decir que si alguien abusara de su hija, la niña sería culpable?” Este comentario suele generar una respuesta “¡claro que no!”, a lo cual el terapeuta deberá responder en forma sutil: “sólo piense en ello”, y luego iniciará una nueva serie de movimientos oculares.
Metáforas y analogías.
Por medio de fábulas, fantasías, historias, cuentos o la vida del mismo terapeuta, se pueden crear paralelismos con la situación que vive el paciente.
“Hagamos de cuenta”.
El terapeuta puede sugerir una acción en particular (que le diga algo al atacante, en su imaginación) o, de preferencia, invitar al paciente a imaginar una nueva acción al preguntarle: “si el atacante intentara hacer lo mismo ahora, ¿qué haría usted?” Mientras el paciente imagina esta nueva escena, el terapeuta lo guiará a través de una serie de movimientos oculares.
Método socrático.
En la antigua tradición griega se emplea una serie de preguntas que pueden contestarse fácilmente para conducir a la persona a una conclusión lógica. Esto se ve claramente en el libro ‘Diálogos’ de Platón. Este método tiene algunas similitudes con el metamodelo de la PNL, en el sentido de que permite ir clarificando las ideas. Puede ayudar a educar al paciente acerca de los déficits en su desarrollo o en los modelos de conducta ofrecidos por sus padres, permitiéndole darse cuenta de que no se le puede culpar por sus acciones pasadas.
Asimilación.
Cuando se tratan casos de abuso sexual, el terapeuta tendrá que determinar al inicio del tratamiento si el atacante constituye un peligro actual para otros niños. En caso negativo, la información puede ser usada para ayudar al paciente a alcanzar el segundo plano (Seguridad). Por ejemplo, si el atacante ya ha muerto, es un inválido o vive en una región lejana, el terapeuta puede preguntar: “¿puede causarle daño ahora?” Existen dos posibilidades: que el paciente diga que no y se agregue una serie ocular más, o que el terapeuta emplee diversas estrategias para obligar al paciente a reconocer que no existe ningún peligro en el presente. Se puede utilizar el método socrático para conducir al paciente hacia dicho reconocimiento, revisar las diferencias entre la situación actual y el trauma del pasado, o usar imágenes que demuestren que las estaturas relativas del paciente y del atacante son diferentes ahora en relación con cuando aún era un niño.
Verbalizaciones y acciones.
Una vez vencido el miedo, es común que el paciente sienta furia o repugnancia contra su atacante. A menudo, el terapeuta deberá incitar al paciente a que exprese en voz alta su enojo o su dolor contra el perpetrador (por ejemplo, “no debiste haberme tratado de esa manera”). Muchas veces, cuando un paciente tiene una tensión en la garganta o en la quijada, es cuando se le incitará a expresar sus emociones.
Los pacientes muchas veces comienzan por verbalizar sus sentimientos de manera dudosa y tentativa, mostrando miedo e intimidación. A medida que avanza el procesamiento comienza a disiparse el temor del paciente y su tono de voz se vuelve más enérgico y seguro, siendo ésta una meta a lograr. El enojo en algún trauma puede debilitar la voz de un paciente, por lo que esto se vuelve un blanco del DRMO, enfocándose en la sensación física que lo acompaña.
La furia que ha sido contenida durante toda una vida puede resultar terrorífica para un paciente. El terapeuta deberá asegurarle al paciente que ese enojo es simplemente la manifestación de la furia infantil que quedó atrapada en su sistema nervioso. Agregando: “esto también es sólo parte del paisaje que pasa ante sus ojos cuando viaja en el tren”.
En otras ocasiones es necesario usar visualizaciones como la técnica de silla vacía, en casos de duelos no superados. También, a veces la acción física resulta útil. Por ejemplo, la furia contenida y la frustración se desvanecieron cuando a un paciente se le pidió que golpeara alternativamente con sus puños. En otro caso, las sensaciones en las piernas del paciente indicaban una necesidad de echar a correr, y entonces fue alentado a llevar a cabo este movimiento inhibido; por lo que se deberá alentar el movimiento durante las series de estimulación.
Técnica Floatback (Flotar en el pasado) para identificar el suceso del pasado.
Será necesario reprocesar los recuerdos que son base de la disfunción, antes de reprocesar los sucesos actuales. Se puede emplear este procedimiento cuando el paciente es incapaz de identificar fácilmente un blanco anterior para ser reprocesado. El formulario y la secuencia de esta técnica es el siguiente:
“Ahora bien, por favor recuerde la imagen de…y aquellas palabras negativas…(repita la imagen perturbadora del paciente y la cognición negativa); fíjese bien qué sentimientos comienzan a surgir, en qué parte del cuerpo las está sintiendo, y simplemente permita que su mente flote hacia el pasado, hacia una etapa anterior de su vida –no busque nada específico- simplemente permita que su mente flote hacia el pasado y dígame cuál es la primera escena que le viene a la mente en la que usted experimentó algo similar a:
Pensamientos sobre…(repita la cognición negativa),
Sentimientos sobre…(repita las emociones de arriba),
En su…(repita los puntos corporales en los que el paciente reportó sensaciones particulares).”
La Educación.
El tercer plano que se atenderá es la capacidad que tiene el paciente de tomar las decisiones que le permitan aumentar su calidad de vida en el presente y en anticipación del futuro.
En muchos casos, ya que el paciente alcance una puntuación EVC de 7 será necesario educarlo respecto a habilidades sociales, reafirmación personal, autoestima, costumbres románticas, etcétera.
Por ejemplo, a los pacientes que han logrado reprocesar sus recuerdos tempranos respecto al abuso sexual, que constituyeron experiencias que derivaron en un temor por los hombres y una incapacidad de forjar relaciones amorosas duraderas, les podríamos preguntar: “¿qué le parecen estas palabras: como una mujer adulta, ya puedo escoger con quién deseo estar”. Aunque un paciente de este tipo sólo pudiera brindarnos una aprobación tentativa, esto sería suficiente para iniciar series sucesivas que enfoquen posibles sentimientos de miedo o tensión. Las series adicionales podrían tener como meta actualizar la nueva conducta.
El terapeuta deberá estar preparado para la posibilidad de que el paciente recuerde un suceso anterior que guarda relación con algún nivel de perturbación. Si esto llegar a ocurrir el recuerdo deberá convertirse en el blanco principal y se deberá suspender la educación hasta que el recuerdo sea reprocesado plenamente.
PROTOCOLOS DEL DRMO
1.-Protocolo convencional o más común.
Para lograr un tratamiento exitoso con el método DRMO, se requiere el uso cuidadoso de las tres etapas del protocolo convencional. Estas tres etapas requieren que el terapeuta evalúe los blancos apropiados y sus resultados en relación con el pasado, el presente y el futuro del paciente y continuar el proceso cuando éste se sienta preparado. Un ejemplo de las personas con las que se debe aplicar este protocolo son las que presentan Trastorno de Estrés Postraumático.
1.a. Trabajar con el pasado.
¿Qué sucesos anteriores constituyen la base de la disfunción actual?
1.b. Trabajar sobre el presente.
¿Qué estímulos actuales siguen obteniendo un material perturbador y disfuncional?
1.c. Trabajar sobre el futuro.
Una vez identificados y reprocesados los sucesos disfuncionales del pasado y una vez enfocada y reprocesada la perturbación actual, el terapeuta deberá centrar su atención en la capacidad del paciente de tomar decisiones en un futuro. Esto se logra al identificar y reprocesar los temores anticipatorios y al apuntalar un “patrón positivo” que logrará incorporar conductas adecuadas en el futuro. Esta tercera etapa del protocolo DRMO implica educar, modelar y visualizar su conducta futura, junto con un enfoque DRMO de estímulos duales, que permita al paciente responder de manera distinta en un futuro.
2.-Protocolo para un suceso traumático.
Este protocolo enfoca su atención principalmente en los síntomas intrusivos, prestándose atención a los síntomas evasivos por medio de la inclusión de patrones positivos (la tercera etapa del protocolo convencional):
2.1.-Recuerdo o imagen del suceso traumático real.
2.2.-Escena retrospectiva (flashback), que quizá sea distinta de la imagen recordada que representa el trauma.
2.3.-Imagen onírica –soñada-, o la escena más traumática durante la pesadilla recurrente.
2.4.-Los estímulos actuales que detonan el recuerdo perturbador o la reacción perturbadora (como el sonido de un automóvil al ser manejado en reversa o el ser tocado de cierta manera).
3.-Protocolo para la ansiedad actual y las conductas actuales.
Con el fin de identificar un recuerdo sobresaliente, la técnica floatback puede resultar útil. El terapeuta ayuda al paciente a especificar:
(a) cuál es la ansiedad que debe ser tratada; (b) la causa inicial y su recuerdo (en caso de que sea accesible); y (c) la respuesta deseada.
Se emplean los componentes y se toman las medidas mientras los blancos son reprocesados en el siguiente orden:
3.1.-El recuerdo inicial o el más antiguo.
3.2.-El ejemplo más reciente o más representativo de una situación actual que provoca ansiedad.
3.3.-La proyección futura de una respuesta conductual deseada.
Como siempre, es importante que se enfoquen perturbaciones nuevas que sean registradas en la bitácora o que surjan entre sesiones.
4.-Protocolo para sucesos traumáticos recientes.
Con base en la observación clínica, se calcula que se requiere un periodo de 2 ó 3 meses para consolidar un trauma reciente. Sin embargo, se sugiere que el paciente decida cuándo quiere trabajar terapéuticamente su trauma. Y requiere el siguiente protocolo:
4.1.-Obtener un historial narrativo del suceso.
4.2.-Enfocar el aspecto más perturbador del recuerdo (siempre que esto resulte necesario).
4.3.-Enfocar la porción restante del recuento narrativo en orden cronológico.
4.4.-Hacer que el paciente visualice la secuencia completa del suceso con los ojos cerrados y reprocesarla a medida que afloren las perturbaciones. Repetir esto mismo hasta que el suceso completo pueda ser visualizado, desde el principio hasta el final, sin sufrir angustia.
4.5.-Hacer que el paciente visualice el suceso, desde el principio hasta el final, con los ojos abiertos, e instalar la cognición positiva.
4.6.-Concluir el procesamiento con una exploración del cuerpo.
4.7.-Procesar los estímulos actuales, en caso necesario.
Mientras el paciente recita su historial, el terapeuta deberá tomar nota de cada aspecto del suceso (por ejemplo: “sentí que me estremecía, luego escuché que el tocador se caía, y luego ví que todos los libros se desplomaban al piso…”). Cada una de estas experiencias deberá ser tratada como un blanco distinto y se le deberá aplicar el DRMO, incluida una instalación cognitiva para cada segmento. Sin embargo, la exploración del cuerpo no deberá aplicarse sino hasta haber tratado el último segmento y hasta que hayan sido tratados todos los blancos, pues sólo entonces se podrá esperar que desaparezca toda la tensión corporal asociada al trauma.
5.-Protocolo para las fobias.
Antes que todo, se deberá analizar el historial clínico del paciente para identificar cualquier problema de ganancia secundaria en una fobia. Ya que hasta que no se manejen adecuadamente las ganancias secundarias no se podrán tratar con éxito las fobias.
Para los propósitos del DRMO, Shapiro ha dividido las fobias en dos clases, las fobias “sencillas” que se definen como miedo a un objeto (por ejemplo, a una araña) que está circunscrito y que es independiente a las acciones del paciente. Y las fobias “procesuales”, que se definen como el temor a una situación en la que el paciente debe participar activamente, por ejemplo, el miedo a viajar en avión: la persona participa comprando boletos, trasladándose al aeropuerto y subiendo al avión.
Las fobias sencillas muchas veces se manejan con los pasos 5.2a a 5.2c que se describen más abajo. Mientras que en las fobias procesuales, el terapeuta deberá enfocar todos los aspectos pertinentes de dicha experiencia, incluyendo la toma de decisiones y la ansiedad anticipatoria. Estos aspectos pueden manejarse por medio de los pasos del 5.2d al 5.2f. Sin embargo, si en la actividad diaria se requiere que el paciente interactúe deliberadamente con cualquier objeto temido (por ejemplo, acercarse al perro de la casa de un vecino o limpiar un desván lleno de arañas), los procedimientos completos deberán emplearse también en el caso de fobias sencillas. En todos los casos, se debe explorar el origen del miedo, porque éste quizá tenga sus raíces en un suceso que aparentemente no tiene nada que ver con la respuesta fóbica del paciente. En el caso de fobias generalizadas, como la claustrofobia, se deberá enfocar un incidente representativo de cada situación que produzca ansiedad (por ejemplo, elevadores, aglomeraciones de tráfico, asientos en el teatro, etcétera).
Si durante una sesión el paciente llegara a experimentar miedo, terror o un ataque de pánico deberá reprocesársele con estímulos duales, hablarle en un tono tranquilizador y por último, al desvanecerle el miedo, aplicarle una técnica de autocontrol, por ejemplo, el ejercicio del “lugar seguro”.
Al final del tratamiento, se incorporan patrones positivos, a través de visualizar las conductas futuras que antes le causaban fobia, procesando hasta que alcance un EVC de 6 ó 7; incluso, planear que el paciente se enfrente a una situación real después de 15 días, para analizar el impacto. Se deberá implementar el protocolo completo del tratamiento, siempre que sea posible, para evitar una reactivación futura de la fobia. Además, exponer al paciente de manera estructurada en vivo puede resultar muy adecuado en ciertas condiciones.
Pasos a seguir para el tratamiento de fobias:
5.1-Enseñar los procedimientos de autocontrol necesarios para manejar el temor al miedo.
5.2-Enfocar y reprocesar los siguientes puntos:
a.-Sucesos previos y concomitantes que contribuyen a la fobia.
b.-La primera ocasión en que el paciente experimentó dicha fobia.
c.-Las experiencias más perturbadoras.
d.-La última ocasión en que fue experimentada.
e.-Los estímulos actuales que se le asocian.
f.-Las sensaciones físicas u otras manifestaciones de miedo, incluída la hiperventilación.
5.3-Completar el reprocesamiento de los blancos que se revelaron entre sesión y sesión.
6.-Protocolo para el dolor excesivo.
El método DRMO no elimina ni diluye las emociones adecuadas y sanas, incluyendo el dolor y el dolor fantasma (de miembros amputados). En vez, puede permitir que los pacientes se conduelan con un mayor sentido de paz interior. El protocolo DRMO para el dolor excesivo es similar al protocolo convencional para traumas. En caso de pacientes abrumados por la pena o el duelo, se deberán enfocar y procesar, cuando sea necesario, los siguientes puntos:
6.1-Los sucesos reales, incluyendo el sufrimiento o muerte del ser amado.
6.2-Las imágenes intrusivas.
6.3-Las imágenes contenidas en las pesadillas.
6.4-Los detonadores actuales.
6.5-Los asuntos relacionados con la responsabilidad personal, la mortalidad o pérdidas anteriores aún no resueltas.
7.-Protocolo para enfermedades y desórdenes somáticos.
Se incluye este protocolo con el fin de subrayar el hecho de que las personas que sufren una enfermedad física posiblemente padezcan un trauma psicológico. Los pasos son:
7.1-Crear un plan de acción para atender las necesidades reales.
7.2-Identificar y reprocesar los recuerdos relevantes, las situaciones actuales y los miedos sobre el futuro al tener que lidiar con:
a.-Impedimentos personales o físicos.
b.-Problemas sociales.
c.-Experiencias médicas.
7.3-Hacer correr la “videocinta” de los próximos 1 a 5 años.
7.4-Usar imaginería con trasfondo cognitivo adecuado.
7.5-Identificar una cognición positiva adecuada.
7.6-Vincular la imagen a la cognición positiva.
7.7-Asignar tareas con el procedimiento de autouso.
7.8-Usar procedimientos de autocuidado y de bitácora.
Este protocolo se refiere tanto a los factores psicológicos como a los factores físicos relacionados con los problemas somáticos. Sin embargo, no debe emplearse como sustituto de un buen cuidado médico y debe aplicarse en conjunto con éste. Aunque el protocolo será discutido dentro del contexto del tratamiento que se brinda a un paciente de cáncer, puede ser adaptado fácilmente para aplicarse a las concomitantes psicológicas (y posiblemente físicas) de cualquier enfermedad, de cualquier molestia física o de cualquier desorden somático. En el caso de cualquier enfermedad, se deben atender los asuntos de ganancias secundarias y de incapacidad de manejar emociones.
Si el paciente debe aceptar que quizá morirá a causa de la enfemedad, el terapeuta podrá emplear DRMO para fortalecer su capacidad de reconciliarse con sus familiares y amigos, de resolver sus asuntos económicos, enfrentar sus miedos sobre la muerte; el sentimiento de que nuestro propio cuerpo nos ha traicionado; la superficialidad o la indiferencia, reales o percibidas, del personal médico; las emociones negativas relativas a la permanencia en el hospital, los exámenes médicos, las operaciones, etcétera. A este propósito, también se puede inducir al paciente a imaginar una videocinta acerca de su futuro. El método DRMO también ha sido usado en el hospital con pacientes que sufren de dolores insoportables, sobre todo para que dejen de sentirse culpables por desear la muerte para liberarse del dolor.
Las técnicas de relajación y de control del dolor pueden ser de gran ayuda al producir un sentimiento de autoeficacia, por ejemplo, la técnica “río de luz”, explicada más adelante. También, se ha encontrado que los movimientos oculares DRMO son útiles para controlar el dolor. Se puede considerar que el tratamiento DRMO ha sido completado cuando los pacientes pueden verse a sí mismos como seres sanos, libres de cáncer y cuando la exploración del cuerpo no revela ninguna sensación negativa.
AUTOAPLICACIÓN DE LAS SERIES DE MOVIMIENTOS OCULARES PARA LA REDUCCIÓN DEL ESTRÉS
No se recomienda que los pacientes aprendan el uso auto-dirigido de los movimientos oculares durante las etapas iniciales de la terapia. No hay manera de saber a qué se pueda vincular un blanco dado o una respuesta de ansiedad, e incluso las perturbaciones aparentemente inocuas pueden tener sus raíces en recuerdos de la infancia extremadamente perturbadores. Si los pacientes intentan realizar los movimientos oculares prematuramente, incluso en relación con situaciones estresantes aparentemente menores, se pueden provocar abreacciones de alto nivel que, a su vez, pueden ocasionar un retraumatizamiento, ya que los pacientes no serán capaces de continuar ellos mismos las series con el fin de reprocesar el material disfuncional. Es común que los ojos de un paciente se detengan durante una sesión típica; la responsabilidad del terapeuta consiste en monitorear el progreso del paciente y de asegurarse de que las series de movimientos oculares siga su curso durante el tiempo apropiado.
También, que el paciente se abstenga de usar movimientos oculares con una persona no profesional. Sin embargo, si el paciente ha llegado al final de la terapia, es posible que el terapeuta le sugiera usar las series de movimientos oculares en casa, ya que el paciente ha procesado la mayoría de los principales canales de información. Aún en este caso, el terapeuta deberá alentar al paciente a mantener una bitácora donde pueda registrar cualquier recuerdo perturbador nuevo o cualquier reacción nueva que pudiera aflorar inesperadamente.
El uso autodirigido de movimientos oculares puede ser extremadamente útil para los terapeutas que deseen minimizar los efectos de una traumatización indirecta al reprocesar su propia respuesta ante las perturbadoras historias contadas por el paciente.
La siguiente es una lista de las estrategias que sugiere Shapiro para el uso de movimientos oculares autodirigidos y otras formas de estimulación dual (aunque de ninguna manera debe considerarse exhaustiva dicha lista):
1.-Mantenga derecha la cabeza, mire hacia el frente, luego desplace los ojos hacia la extrema derecha y observe algún objeto lejano. Luego realizará el mismo movimiento, sólo que en dirección contraria, fijando la vista en otro objeto lejano. Luego moverá los ojos, de un lado a otro, entre ambos objetos.
2.-Mire alternativamente de un lado del cuarto (o un punto fijo en el muro) hacia el otro.
3.-Siéntese con las manos, la palma hacia abajo, sobre cada muslo (con las piernas separadas) y alce un dedo índice a la vez, mientras los ojos se mueven de un lado a otro entre ellos.
4.-Desplace una mano levantada, de un lado a otro, a lo largo de la línea de visión.
5.-De lejos, la manera más sencilla de mantener los movimientos oculares u otras formas de estimulación es valerse de un punto focal cuyo movimiento se genere externamente. Algunas personas han colgado un péndulo desde el techo o han empleado una barra de luz.
Además de usar las estrategias anteriores, el paciente puede imaginar que los dedos del terapeuta se desplazan a lo largo de su campo visual.
LISTA DE CONTROL DE DATOS DEL PACIENTE Y DE EXÁMENES QUE SE REALIZAN PARA DETERMINAR SI ES APTO PARA RECIBIR DRMO
1.-Nombre:
2.-Fecha:
3.-Tipo de tratamiento psicológico o psiquiátrico previo:
4.-Medicamentos que emplea actualmente:
5.-Resultados de los exámenes objetivos:
6.-Resultados de los exámenes proyectivos:
7.-Examen mental:
8.-Relación suficiente (sentimiento de seguridad y grado de veracidad):
9.-Capacidad para emplear las técnicas de autocontrol:
10.-Estabilidad personal y ambiental: Los factores que aún requieren atención son:
11.-Apoyos vitales:
12.-Salud física (las áreas problemáticas incluyen: daño neurológico; embarazo; problemas cardiacos, respiratorios y geriátricos; ataques epilépticos y problemas oculares):
13.-Tratamiento para pacientes hospitalizados (requerimientos médicos; la naturaleza del recuerdo traumático; ¿constituye el paciente un problema o un peligro para sí mismo o para otras personas?:
14.-Necesidades farmacológicas (medicamentos que requiere el paciente):
15.-Abuso de drogas legales e ilegales (apoyos y programas recibidos; estado actual de consumo):
16.-Restricciones legales (efectos del procesamiento/ problemas forenses):
17.-Control de sistemas (familiar, social, laboral):
18.-Ganancias secundarias (planificación de la acción):
19.-Consentimiento informado: mencionar el hecho de que es posible que afloren recuerdos angustiantes, aún no resueltos, que las reacciones no anticipadas pueden incluir emociones o sensaciones perturbadoras, y que el paciente quizá pueda sufrir estados de perturbación que pudieran aflorar entre sesión y sesión, tales como pesadillas y otros recuerdos:
20.-Qué estímulos duales prefiere (oculares o auditivos y de qué tipo):
21.-Metáforas preferidas para explicar el tratamiento (tren, tigre, túnel u otra):
22.-Lugar seguro de su preferencia (especificar el lugar y la palabra que lo indiquen):
23.-Señal convenida para detener el procesamiento:
24.-Señal convenida para informar de haber acatado afirmativamente las instrucciones:
LISTA DE CONTROL PARA PLANIFICAR EL TRATAMIENTO DRMO
1.-Nombre:
2.-Fecha:
3.-Síntomas:
4.-Imágenes intrusivas:
5.-Cogniciones negativas:
6.-Emociones identificadas:
7.-Duración:
8.-Causa (s) inicial (es):
9.-Sucesos adicionales (o los diez peores recuerdos de su vida):
10.-Personas significativas en su vida:
11.-Estado que desea alcanzar:
12.-Capacidades y técnicas que el paciente necesita aprender, a solas o en grupo:
FORMATO RECOMENDADO PARA HACER LOS REGISTROS SEMANALES EN LA BITÁCORA
Fuera de la sesión, cada vez que en el paciente surja una experiencia que amerite un reporte, el paciente escribirá una descripción corta en cada columna, la fecha en que sucedió, el suceso detonador, la imagen que surgió en la mente, la cognición /creencia que afloró, la emoción o sentimiento, y las sensaciones en nivel calificadas en Unidades Subjetivas de Perturbación (USP). Una vez que el paciente haya anotado las descripciones cortas, se valdrá de alguna técnica de autocontrol para eliminar cualquier emoción perturbadora.
En dicho formato habrá columnas con los siguientes temas:
– Fecha.
– Detonador.
– Imagen.
– Cognición/Creencia.
– Emoción.
– Sensación en nivel USP.
CONCLUSIÓN
Han pasado 18 años desde la creación del método DRMO-EMDR, habiendo sufrido varias modificaciones para mejorarlo, que lo han convertido en una psicoterapia convencional efectiva y cada vez más extendida, sobre todo en la atención a pacientes que sufren de estrés postraumático y distintos traumas de índole psicológico. En Estados Unidos existe una Asociación Internacional que agrupa a los miembros capacitados formalmente en dicho método. Esperemos que en el futuro algunos de los profesionales de los hospitales y Cruz Roja, entre otras organizaciones se capacitaran en este método tan útil.
FUENTES:
-“Artìculos EMDR”. http://www.emdrbarcelona.com/articulos.htm
-Bàguena Puigcerver, Marìa Josè (2003). “Tratamientos psicológicos eficaces para el estrés post-traumático”.http://www.psicothema.com/psicothema.asp?id=470
-“Efectividad de EMDR”. http://www.emdr.org.ar/pages/para_publico/efectividad_01.html
-“Estimulación bilateral alternativa inter-hemisférica (EBAI)”. http://www.cop.es/colegiados/B-00722/estimulaci%d3n_bilateral_alternativa.html
-Grant, Mark; Rojí; Begoña; Valiente, Rosa M.: “Bienestar y confianza en uno mismo”. UNED.http://usuarios.lycos.es/emdrid/emdr/whatemdr/emdr.htm
-“Hipótesis sobre los mecanismos en EMDR”. http://www.emdr.com.ar/page4.html
-Shapiro, Francine (2004). “EMDR (Eye Movement Desensitization and Reprocesssing). Desensibilización y Reprocesamiento por medio de Movimiento Ocular”. México: Pax
-Trejos Parra, Jhon Jairo; Betancur Sánchez, Aura Victoria; Montoya Alzate, Luz Stella. “Desensibilización y reprocesamiento mediante movimientos oculares: terapia efectiva para el trastorno por estrés postraumático”.http://amauta.org/ArtRevMDRis.htm
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ME PARECE UN EXCELENTE TRABAJO, EL QUE NOS DEN HERRAMIENTAS PARA LOGRAR MINIMIZAR LOS IMPACTOS DE ESTE FLAGELO QUE AFECTA ENORMEMENTE A NUESTRAS GENERACIONES Y QUE CRECE DIA A DIA A PEZAR DE LOS ESFUERZOS DE LOS GOBIERNOS PARA CONTRARRESTARLO, PERO MIENTRAS LO PADRES DE FAMILIA NOS SEAN CONSCIENTES Y SE CONCENTREN MAS EN EL CONSUMISMO SEGUIRA CRECIENDO LA PROBLEMATICA.
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junio 12, 2012 a las 9:10 PM
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junio 12, 2012 a las 9:13 PM
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agosto 6, 2012 a las 1:55 AM
si alguien me pudiera alludar por medio de mi correo se lo agradeseria ya que yo no me libero o curo de un axidente que sufri espero me contesten.
agosto 6, 2012 a las 1:56 AM
si alguien me pudiera alludar por medio de mi correo se lo agradeseria ya que yo no me libero o curo de un axidente que sufri espero me contesten.mi correo es daniiela_1110@hotmail.com
octubre 16, 2012 a las 9:01 PM
Muy buen trabajo sobre una de las modalidades que más en boga están para el trabajo terapéutico del trauma. Otra de las alternativas terapéuticas que últimamente se usan es uno de los más sencillas, la escritura como modo para «traducir» el evento traumático a lenguaje, modificando el recuerdo y la manera de procesarlo. Diversas corrientes terapéuticas como la cognitivo conductual, la sistémica o la terapia breve la usan mucho. Un buen resumen está en el siguiente post: http://espacioterapiabreve.wordpress.com/2012/10/16/el-trauma-y-los-beneficios-de-la-escritura-por-que-escribir-ayuda-a-superar-eventos-traumaticos/
enero 7, 2013 a las 4:41 AM
la humanidad necesita de todas estas herramientas lo malo es que los costos para tenerlas cuesta mucho, con lo cara de lavida
junio 3, 2013 a las 3:05 AM
Serìa genial nos mostrara paso a paso como se aplica esta terapia.
julio 16, 2013 a las 11:03 PM
yo tengo 11 años vi un video de animacion con plastilina peo tenia un muy alto contenido de violencia grafica y bi que alguien estaba vomitando todos los organos desde ese dia deje de comer por asco 😦
junio 11, 2014 a las 3:26 PM
me parece muy interesante y completo su artículo quisiera saber si en México ya se aplica actualmente
junio 28, 2014 a las 10:52 PM
Que bueno que hay persona que puedes ayudarnos me gusta mucho es interesante
julio 27, 2014 a las 9:54 PM
Bien, me parece acertado el hecho de conseguir sistemas de tratamiento psicológico rápidos, el sujeto no puede ni debe esperar tanto tiempo en charlas con su analista para que surja un modo de derribar la fobia dependiente del trauma, teniendo las posibilidades a mano. Me alegra que la Psicología encuentre recursos como los usados en terapias alternativas para el bien de los afectados.
May 22, 2015 a las 7:40 AM
EMDR es una escuela psicologica recomendada para el trabajo del trauma simple y complejo, pero siempre en utilizada en un vinculo terapeutico de seguridad. M eparece que en el post se da demasiada información. Lo principal es consultar a un profesional experto en ello.
os dejo mi blog, yo lo utilizo con víctimas de violencia de género.
http://www.marcelalockett.com
marzo 30, 2016 a las 4:01 PM
Mi señora le descubrí una infidelidad de años, me puse muy mal por el tema, ya que no podía creer todo lo que ella había hecho sin que nadie se diera cuenta, parecía otra persona, un monstruo, así que decidí obtener información sobre su infidelidad y sobre su conducta , sobre su vida y logre averiguar que ella tenia mucho trastornos psicológicos que no eran típicos de una persona normal. Dentro de este escenario y por el bien de mi familia, por mis 2 hijos y por que amo a mi señora, comenzamos un tratamiento donde salio a flote la violación de su padre a los 13 años, donde el la sedujo y la tomo como su mujer a esa edad, generando en ella, una cadena de acciones similares a la que su padre le había perpetrado y que ella lo estaba generando desde esa edad, seduciendo a las demás personas que estaban en su entorno y teniendo pensamientos extremos sobre ese tema, además de su terrible problema de no saber decir no a todos.
Decidí ayudarla, y con este articulo podre ayudarla aun mas. No quiero que ella sufra y mucho menos que lleve esa desgracia a mis 2 hijos. Espero lograrlo. Si alguien desea intervenir para brindar su ayuda con textos para saber que hacer, no duden en escribirme que gustoso aceptare su aporte. juancarlos.seminario@icloud.com.
Gracias.
febrero 8, 2017 a las 1:55 PM
Ayuda estoy con un trauma del mismo embarazo nose como salir de ello no duermo un mes ya y paro con mucho miedo quien me puede ayudar urgente porfavor
marzo 21, 2017 a las 1:33 PM
Excelente recopilación y detallada explicación. Parece que el público no es el adecuado.
¿Podría acceder a los datos del autor para citarlo en un trabajo?
Muchas Gracias.
May 11, 2017 a las 10:39 AM
[…] * https://tejiendoayuda.wordpress.com/2010/03/15/manejo-y-tratamiento-para-los-traumas-psicologicos/ […]
May 11, 2017 a las 6:27 PM
[…] * https://tejiendoayuda.wordpress.com/2010/03/15/manejo-y-tratamiento-para-los-traumas-psicologicos/ […]
enero 24, 2018 a las 12:23 PM
necesito ayuda porque acabo de ver a un niño muerto de un aborto y estoy super traumatizado